乙狀結腸扭轉

乙狀結腸扭轉概述

是結腸絞窄性梗阻較為多見的一種,患者年齡多在40歲~50歲,北方多見而南方少見,主要原因是乙狀結腸冗長而系膜相對較短,又或由於炎症粘連引起。結腸袢以其系膜為固定點沿系膜的長軸旋轉,所致的腸腔部分或完全閉塞,稱為腸扭轉。扭轉一般呈順時針方向,扭轉在180°以上時即可發生梗阻。輕度扭轉可以不到1周,重者可達2~3周。發病後一方面可以出現腸腔狹窄和梗阻,另外可因系膜血管受壓而發生絞窄。

乙狀結腸扭轉病因

1.解剖因素
乙狀結腸過長,而乙狀結腸系膜附著處又短窄,近側和遠側兩側腸管接近,腸袢活動度大這是容易發生扭轉的解剖基礎。
2.病理因素
在上述解剖因素的基礎上,如盆腔發炎、粘連、瘢痕形成,使乙狀結腸系膜根部短縮。腸壁或腸系膜內有腫大淋巴結、腫瘤囊腫等,可能是形成扭轉的誘因。
3.結腸動力改變
飽餐食物內纖維殘渣過多、大便秘結、腸內蛔蟲團、先天性巨結腸等,可使腸袢的本身重量增加,由於重力關係,體位姿勢突然改變,容易發生扭轉。濫用瀉劑精神病患者、腹部外傷可使腸蠕動亢進長期卧床的老年人、低鉀血症等又多有腸麻痹

乙狀結腸扭轉臨床表現

乙狀結腸扭轉者多有慢性便秘史。以腹痛和進行性腹脹為主要的臨床表現,根據其發病的緩急可分為亞急性型和急性暴髮型。
1.亞急性型
比較常見,乙狀結腸扭轉多為老年患者。發病緩慢,過去有不規則腹痛發作史和經排便排氣後腹痛消失的病史。主要癥狀為中下腹部的持續性脹痛陣發性加劇,無排便排氣;噁心、嘔吐,但嘔吐量少,晚期嘔吐有糞臭味。進行性腹脹為其特點。
癥狀:患者一般情況較好腹部明顯膨脹腹脹為不對稱性,以左側為甚。除腸壞死外,腹部僅有輕度壓痛,無顯著腹膜刺激徵,有時可觸及有壓痛的囊性腫塊。聽診有高調腸鳴音氣過水聲
高齡患者或體質衰弱者,病程長時可有休克表現。
2.急性爆髮型
比較少見,多見於年輕人。起病急,病情發展迅速,為典型的低位腸梗阻表現。腹痛嚴重,為全腹瀰漫性疼痛;嘔吐出現早而頻繁因大量體液丟失,患者易發生休克。
癥狀:腹脹較亞急性者為輕,腹膜刺激徵表現明顯,全腹均有壓痛及反跳痛腹肌緊張明顯,腸鳴音消失,提示可能發生腸壞死。

乙狀結腸扭轉檢查

1.X線檢查
(1)腹部X線平片  可見腹部偏左明顯充氣的巨大孤立腸袢自盆腔達中上腹部,甚至可達膈下,占據腹腔大部形成所謂“彎曲管”徵。在巨大乙狀結腸腸袢內,常可看到兩個處於不同平面的液氣面。左、右半結腸及小腸有不同程度的脹氣
(2)鋇劑灌腸造影  鋇劑在直腸乙狀結腸交界處受阻,鋇柱尖端呈錐形或鳥嘴形且灌腸之容量往往不及500ml(正常可灌入2000ml以上),並向外流出,即可證明在乙狀結腸處有梗阻。此項檢查僅適用於一般情況較好的早期扭轉病例,當有腹膜刺激徵或腹部壓痛明顯者禁忌鋇灌腸檢查,否則會發生腸穿孔
2.乙狀結腸鏡檢查
3.低壓鹽水灌腸實驗
灌入生理鹽水<500ml,即可證明扭轉梗阻在乙狀結腸。

乙狀結腸扭轉診斷

慢性便秘者,既往有多次腹痛。此次起病急驟,有典型的低位腸梗阻表現,如左下腹絞痛腹脹、嘔吐等,可疑為乙狀結腸扭轉。體檢見明顯腹脹左下腹可捫及到扭轉的腸曲等;X線平片見巨大脹氣的扭轉乙狀結腸袢,鋇灌腸示鋇劑在扭轉處受阻,或呈“鳥嘴”樣畸形,或為錐形狹窄即可明確診斷。

乙狀結腸扭轉治療

1.非手術治療
適應於全身情況良好,臨床癥狀較輕的早期扭轉對年老體弱患者,估計尚未發展為絞窄性腸梗阻時可考慮採用非手術療法。但對乙狀結腸扭轉患者在積極治療過程中應密切觀察病情變化,包括臨床癥狀、體徵以及實驗室檢查結果。在保守治療24小時後,當發現癥狀體徵不減輕反而加重時應手術探查。
在非手術治療過程中,除禁食、胃腸減壓、補液、維持水電解質和酸鹼平衡,早期使用抗生素防止感染外還需針對扭轉的乙狀結腸進行處理。
(1)乙狀結腸鏡解除脹氣  患者膝胸卧位,將乙狀結腸鏡由肛門插至扭轉處此時對黏膜應仔細地檢查,如發現黏膜顏色有改變,或見到血染的液體徵象,應懷疑腸壁已有壞死,此方法顯然不宜採用。觀察黏膜正常將一根滑潤的胃管或直腸管小心地通過扭轉處進入擴張的乙狀結腸閉袢內,會有大量的氣體和腸內容物順利地排出,使膨脹大的腸管排空,而扭轉可能自行複位。
(2)灌腸療法  對乙狀結腸扭轉的患者,可試用溫熱高滲鹽水或肥皂水500ml緩慢灌入直腸和乙狀結腸,通過水壓促使乙狀結腸複位為了達到安全地處理急症的目的,灌腸壓力不可過高,不可重覆使用,以免扭轉腸管發生壞死穿孔。
(3)顛簸療法  近年來國內有報道在腸扭轉的早期採用此方法,能及時使乙狀結腸扭轉複位。但必鬚根據患者的周身情況以及術者的經驗來決定有腹膜炎者不宜採用。
2.手術療法
手術指徵:目前國內外對乙狀結腸扭轉的治療原則仍多主張積極採用手術治療。有以下情況應及時手術。①對複雜的乙狀結腸扭轉合併有腹膜炎、腸壞死、休克者②非手術療法無效,病程超過48小時,有腸壞死趨勢者。③手術複位後再次複發,或非手術治療複位後,由於乙狀結腸冗長,為了防止複發施行根治性乙狀結腸切除術。