透明細胞癌

透明細胞癌概述

1997年,WHO根據腫瘤細胞起源以及基因改變等特點制定了腎實質上皮性腫瘤分類標準,此分類將腎癌分為透明細胞癌(60%~85%)、乳頭狀腎細胞癌或稱為嗜色細胞癌(7%~14%)、嫌色細胞癌(4%~10%)、集合管癌(1%~2%)和未分類腎細胞癌。

透明細胞癌病因

腎透明細胞癌的病因未明。其發病與吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮痛藥物等有關;某些職業如石油、皮革、石棉等產業工人患病率高;少數腎癌與遺傳因素有關,稱為遺傳性腎癌或家族性腎癌,占腎癌總數的4%;非遺傳因素引起的腎癌稱為散髮性腎癌。

透明細胞癌臨床表現

既往經典血尿腰痛腹部包塊(腎癌三聯徵)臨床出現率不到15%,診斷時往往已為晚期。無癥狀腎癌的發現率逐年升高,近10年國內文獻報道其比例為13.8%~48.9%。10%~40%的患者出現副瘤綜合徵,表現為高血壓貧血、體重減輕、惡病質發熱紅細胞增多症肝功能異常高鈣血症高血糖血沉增快、神經肌肉病變、澱粉樣變性、溢乳症、凝血機制異常等改變。30%為轉移性腎癌,可由於腫瘤轉移所致的骨痛骨折咳嗽咯血等癥狀就診。

透明細胞癌檢查

腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查。實驗室檢查作為對患者術前一般狀況、肝腎功能以及預後判定的評價指標,確診則需依靠病理學檢查。 
1.推薦必須包括的實驗室檢查項目
尿素氮、肌酐、肝功能全血細胞計數血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、鹼性磷酸酶乳酸脫氫酶。 
2.推薦必須包括的影像學檢查項目
腹部B超或彩色多普勒超聲,胸部X線片(正、側位)、腹部CT平掃和增強掃描。
3.推薦參考選擇的影像學檢查項目
在以下情況下推薦選擇的檢查項目。
(1)腹部平片:可為開放性手術選擇手術切口提供幫助;
(2)核素腎圖掃描或IVU:對不能行CT增強掃描無法評價對側腎功能者;
(3)核素骨掃描:鹼性磷酸酶高或有相應骨癥狀者;
(4)胸部CT掃描:胸部X線片有可疑結節、臨床分期≥Ⅲ期的患者;
(5)頭部CT、MRI掃描:有頭痛或相應神經系統癥狀患者;
(6)腹部MRI掃描:腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓患者。 
4.有條件地區及患者選擇的影像學檢查項目
具備以下檢查設備的醫院以及具有良好經濟條件的患者可選擇的檢查項目。腎聲學造影、螺旋CT及MRI掃描主要用於腎癌的診斷和鑒別診斷;PET或PET-CT檢查費用昂貴,主要用於發現遠處轉移病竈以及對化療或放療的療效評定。 
5.不推薦的檢查項目
穿刺活檢和腎血管造影對腎癌的診斷價值有限,不推薦對能夠進行手術治療的腎腫瘤患者行術前穿刺檢查;對影像學診斷有困難的小腫瘤患者,可以選擇定期(1~3個月)隨診檢查或行保留腎單位手術。對不能手術治療的晚期腎腫瘤需化療或其他治療的患者,治療前為明確診斷,可選擇腎穿刺活檢獲取病理診斷。對需姑息性腎動脈栓塞治療或保留腎單位手術前需瞭解腎血管分佈及腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影檢查。

透明細胞癌診斷


確診則需依靠病理學檢查。


透明細胞癌治療

1.局限性腎癌的治療 
(1)根治性腎切除手術  是目前惟一得到公認可能治愈腎癌的方法。經典的根治性腎切除範圍包括:腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及髂血管分叉以上輸尿管。如臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期,腫瘤位於腎中、下部分,腫瘤<8cm、術前CT顯示腎上腺正常,可以選擇保留同側腎上腺的根治性腎切除術;如手術中發現同側腎上腺異常,應切除同側腎上腺。根治性腎切除術可經開放性手術或腹腔鏡手術進行
(2)保留腎單位手術  推薦按各種適應證選擇實施NSS(保留腎單位的腎癌手術),其療效同根治性腎切除術。NSS腎實質切除範圍應距腫瘤邊緣0.5~1.0cm,不推薦選擇腫瘤剜除術治療散髮性腎癌。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例,術中不必常規進行切緣組織冷凍病理檢查。NSS可經開放性手術或腹腔鏡手術進行。手術後局部複發率0%~10%,而腫瘤≤4cm手術後局部複發率0%~3%。需向患者說明術後潛在複發的危險。NSS的死亡率為1%~2%。NSS適應證:腎癌發生於解剖性或功能性的孤立腎,根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒症的患者,如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能者以及雙側腎癌等。NSS相對適應證:腎癌對側腎存在某些良性疾病,如腎結石慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾病(如高血壓、糖尿病腎動脈狹窄等)患者。NSS適應證和相對適應證對腫瘤大小沒有具體限定。
(3)腹腔鏡手術  手術方式包括腹腔鏡根治性腎切除術和腹腔鏡腎部分切除術。手術途徑分為經腹腔、腹膜後二種。現國內主流以經腹膜後途徑為主,提倡腎前、腎後及側錐筋膜內組織的完全切除,切除範圍及標準同開放性手術。腹腔鏡手術適用於腫瘤局限於腎包膜內,無周圍組織侵犯以及無淋巴轉移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者,其療效與開放性手術相當。但對≥T3期的腎癌、曾有患腎手術史以及其他非手術適應證的患者一般應視為腹腔鏡手術的禁忌證。
(4)微創治療  射頻消融、高強度聚焦超聲、冷凍消融治療腎癌處於臨床研究階段,尚無循證醫學證據水平的研究結果,遠期療效尚不能確定,應嚴格按適應證慎重選擇,不推薦作為外科手術治療的首選治療方案。如進行此類治療需向患者說明。適應證:不適於開放性外科手術者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻醉禁忌者、腎功能不全者、有低侵襲治療要求者。多數研究認為適於<4cm位於腎周邊的腎癌。
(5)腎動脈栓塞  對於不能耐受手術治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。術前腎動脈栓塞可能對減少術中出血、增加根治性手術機會有益,但尚無循證醫學Ⅰ-Ⅲ級證據水平證明。腎動脈栓塞術可引起穿刺點血腫、栓塞後梗死綜合徵、急性肺梗死等併發症。不推薦術前常規應用。 
(6)術後輔助治療  局限性腎癌手術後尚無標準輔助治療方案。pT1a腎癌手術治療5年生存率高達90%以上,不推薦術後選用輔助治療。pT1b-pT2期腎癌手術後1~2年內約有20%~30%的患者發生轉移。手術後的放、化療不能降低轉移率,不推薦術後常規應用輔助性放、化療。 
2.局部進展性腎癌的治療
局部進展性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術,而對轉移的淋巴結或血管瘤栓需根據病變程度選擇是否切除。術後尚無標準治療方案。對手術後有腫瘤殘留的患者,建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷為主的化療或(和)放療。 
(1)區域或擴大淋巴結清掃術  早期的研究主張做區域或擴大淋巴結清掃術。而最近的研究結果認為,區域或擴大淋巴結清掃術對術後淋巴結陰性患者只有判定腫瘤分期的實際意義;而淋巴結陽性患者區域或擴大淋巴結清掃術只對少部分患者有益,由於多伴有遠處轉移,手術後需聯合免疫治療或化療。 
(2)下腔靜脈瘤栓的外科治療  多數學者認為TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預後有直接關係。建議對臨床分期為T3bN0M0的患者行下腔靜脈瘤栓取出術。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結轉移或遠處轉移的患者行此手術。腔靜脈瘤栓取出術死亡率約為9%。靜脈瘤栓尚無統一的分類方法。推薦採用美國梅約醫學中心的五級分類法:0級:瘤栓局限在腎靜脈內;Ⅰ級:瘤栓侵入下腔靜脈內,瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm;Ⅱ級:瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內,瘤栓頂端距腎靜脈開口處>2cm;Ⅲ級:瘤栓生長達肝內下腔靜脈水平,膈肌以下;Ⅳ級:瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內。 
(3)術後輔助治療  局部進展性腎癌根治性腎切除術後尚無標準輔助治療方案,輔助IFN-α(α干擾素)或(和)IL-2(白細胞介素-2)治療相關的多中心、隨機對照研究正在進行中,尚無定論。腎癌屬於對放射線不敏感的腫瘤,單純放療不能取得較好效果。術前放療一般較少採用,對未能徹底切除乾凈的Ⅲ期腎癌可選擇術中或術後放療。 
3.轉移性腎癌的治療 
轉移性腎癌尚無標準治療方案,應採用以內科為主的綜合治療。外科手術主要為轉移性腎癌輔助性治療手段,極少數患者可通過外科手術而治愈。 
(1)手術治療  切除腎臟原發竈可提高IFN-α或(和)IL-2治療轉移性腎癌的療效。對根治性腎切除術後出現的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發孤立性轉移、行為狀態良好、低危險因素的患者可選擇外科手術治療。對伴發轉移的患者,可視患者的身體狀況與腎臟手術同時進行或分期進行。對腎腫瘤引起嚴重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術、腎動脈栓塞以緩解癥狀,提高生存質量。
(2)內科治療  目前IFN-α或(和)IL-2為轉移性腎癌治療的一線治療方案,有效率約為15%。治療期間每周檢查血常規1次,每月查肝功能1次,白細胞計數<3×109/L或肝功能異常時應停藥,待恢復後再繼續進行治療。如患者不能耐受每次9MIU劑量,則應減量至每次6MIU甚至每次3MIU。尚不能確定常用化療藥物(無論是單用還是聯合應用)對轉移性腎癌的療效,化療聯合IFN-α或(和)IL-2也未顯示出優勢。近幾年以二氟脫氧胞苷為主的化療對轉移性腎癌取得了一定療效,也可作為一線治療方案。幾個隨機對照的臨床研究結果顯示針對血管內皮生長因子受體的多靶點激酶抑製劑治療轉移性腎癌有效率在10%~40%,治療組中約80%的患者病竈穩定,可以延長患者無疾病進展時間,但長期療效尚不能確定,需長期維持給藥,患者對此類藥物具有良好的耐受性,但治療費用昂貴。抗VEGF(血管內皮生長因子)的多靶點激酶抑製劑可以作為轉移性腎癌治療的一線用藥或IFN-α或(和)IL-2治療失敗後的二線用藥。 
(3)放療  對局部複發、區域或遠處淋巴結轉移、骨骼或肺轉移患者,姑息放療可達到緩解疼痛、改善生存質量的目的。近些年開展的立體定向放療、三維適形放療和調強適形放療對複發或轉移病竈能起到一定的控製作用。