前葡萄膜炎

前葡萄膜炎概述

前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常見的一種類型,占葡萄膜炎總數的50%以上,可表現為急性、慢性、肉芽腫性和非肉芽腫性炎症。大致可將前葡萄膜炎分為三類:
1.第一類僅出現急性前葡萄膜炎,此類患者多呈HLA-B27抗原陽性,並且多合併有強直性脊椎炎、牛皮癬性關節炎、Reiter綜合徵和炎症性腸道疾病;
2.第二類為慢性前葡萄膜炎,如Fuchs綜合徵、兒童白色葡萄膜炎;
3.第三類是既可表現急性炎症,又可為慢性炎症,幼年型慢性關節炎、結核、梅毒等均可引起此症。

前葡萄膜炎病因

病因複雜,外源性主要為由外部刺激導致的炎症,內源性是葡萄膜炎的主要原因,包括病原微生物由血流或淋巴轉到眼內而感染髮病,及眼內組織過敏因變態反應而發病。

前葡萄膜炎臨床表現

1.癥狀  
患者可出現眼痛、畏光流淚視物模糊,在前房出現大量纖維蛋白滲出或出現反應性黃斑和視盤(視乳頭)水腫時,可引起視力明顯下降,發生併發性白內障繼發性青光眼時,可導致視力嚴重下降。
2.體徵
(1)睫狀充血或混合性充血  睫狀充血是指位於角膜緣周圍的表層鞏膜血管的充血,為最常見體徵。
(2)角膜後沉著物  炎症細胞或色素沉積於角膜後錶面,被稱為KP。其形成需要角膜內皮損傷和炎症細胞或色素的同時存在。
(3)前房閃輝  是由於血-房水屏障功能破壞,蛋白進入房水所造成,裂隙燈檢查時表現為白色的光束。因此前房閃輝並不一定代表有活動性炎症。
(4)前房細胞  在病理情況下,房水可出現炎症細胞、紅細胞、腫瘤細胞核色素細胞。葡萄膜炎時主要為炎症細胞,裂隙燈檢查可見到大小一致的灰白色塵狀顆粒,近虹膜面向上運動,近角膜面則向下運動。炎症細胞是反映眼前段炎症的可靠指標。
(5)虹膜改變  可出現虹膜水腫、紋理不清等改變。
(6)瞳孔改變  炎症時因睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌的持續性收縮,可引起瞳孔縮小;虹膜部分後粘連不能拉開,散瞳後常出現多形狀的瞳孔外觀,如梅花狀、梨狀、不規則狀,如虹膜發生360度的粘連,則稱為瞳孔閉鎖;如纖維膜覆蓋整個瞳孔區,則被稱為瞳孔膜閉。
(7)晶狀體改變  前葡萄膜炎時色素可沉積於晶狀體前錶面,在新鮮的虹膜後粘連被拉開時晶狀體片錶面可遺留下環形色素。
(8)玻璃體及眼後段改變  在虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎時,前玻璃體內可出現炎症細胞,單純虹膜炎患者偶爾可出現反應性黃斑囊樣水腫視乳頭水腫

前葡萄膜炎檢查

1.急性複發性雙眼交替發作的非肉芽腫性前葡萄膜炎,應進行HLA-B27抗原分型、骶髂關節拍片等檢查;
2.前房積膿和多型性皮膚病變,應進行皮膚過敏反應性試驗、熒光素眼底血管造影、 HLA-B5抗原或B51抗原分型等檢查;
3.患者有肉芽腫性前葡萄膜炎和腹瀉便血等病變,應行腸道內鏡檢查和活組織檢查等;
4.熒光素眼底血管造影檢查對確定前葡萄膜炎伴發的黃斑囊樣水腫、視盤輕度水腫有重要價值。不少急性前葡萄膜炎可引起反應性的眼底改變。

前葡萄膜炎診斷

根據患者臨床表現可做出診斷,由於多種全身性疾病都可引起或伴發此種葡萄膜炎症,確定病因對指導治療、判斷預後有重要的價值。因此對急性前葡萄膜炎應詳細詢問病史。實驗室檢查包括血常規血沉、HLA-B27抗原分型等,對懷疑病原體感染所致者,進行相應的病原學檢查。

前葡萄膜炎治療

治療原則是立即擴瞳以防止虹膜後粘連,迅速抗炎以防止眼組織破壞和併發症的發生。對高度懷疑或確診的病原體感染所致者,則應給予相應抗感染治療。對非感染因素所致的葡萄膜炎,由於局部用藥在眼前段能夠達到有效濃度,所以一般不需要全身用藥治療。
1.睫狀肌麻痹劑  
是治療急性前葡萄膜炎的必需藥物,一旦發病應立即給藥。最常用的為後馬托品眼膏,可有效預防虹膜後粘連的發生。但後馬托品的擴瞳及睫狀肌麻痹作用不及阿托品,因此,對急性嚴重的前葡萄膜炎,可給予阿托品眼膏。
2.糖皮質激素治療
常用的製劑有醋酸氫化可的松、醋酸氟美松龍、醋酸潑尼松龍地塞米松磷酸鹽懸液或溶液。對嚴重的急性前葡萄膜炎,可給予地塞米松磷酸鹽溶液每15分鐘點眼一次,連續4次後改為每小時一次,連續應用數天后,根據炎症消退情況逐漸減少點眼次數。對於出現反應性視乳頭水腫或黃斑囊樣水腫的患者,可給予地塞米松Tenon囊下註射。對於不宜Tenon囊下註射、或雙側急性前葡萄膜炎出現反應性黃斑水腫、視乳頭水腫,可給予潑尼松口服,早晨頓服,使用1周後減量,一般治療時間為2~4周。
3.非甾體消炎藥  
非甾體消炎藥主要通過阻斷前列腺素、白三烯等花生四烯酸代謝產物而發揮其抗炎作用。已經證明,急性前葡萄膜炎,特別是手術後或外傷後所致者有花生四烯酸代謝產物的參與,因此可給予吲哆美辛、雙氯芬酸鈉等滴眼液點眼治療。