加速性室性自主心律

加速性室性自主心律概述

加速性室性自主心律是急性心肌梗死患者24小時內常見的心律失常。多見於下壁心肌梗死,常併發於竇性心律不齊的心率緩慢期。也有報告,在前壁和下壁梗死時同樣常見。此外,加速性室性自主心律也是急性心肌梗死再灌註時最常見的心律失常,經溶栓或PTCA治療後血管再通者其發生率為20.8%。

加速性室性自主心律病因

病因有洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術(特別是心臟手術後)、完全性房室傳導阻滯、室性逸搏、應用異丙腎上腺素後等。少數患者無器質性病因,也偶見於正常人。其發生機制系浦肯野纖維的自律性增加,伴或不伴有竇房結起搏功能低下。可將加速性室性自主心律按心率快慢分成兩型:①心室率為60~75次/分鐘的患者,極少發生病理性陣發性持續性室性心動過速;②心室率為75~100次/分鐘者,容易發生病理性陣發性持續性室性心動過速

加速性室性自主心律臨床表現

1.加速性室性自主心律雖稱為心動過速,但其頻率並不甚快,故對血流動力學無明顯影響,因此,多數患者無明顯自覺癥狀。患者的主要癥狀、體徵大多系原發病的癥狀、體徵。
2.加速性室性自主心律的體格檢查有以下特點:
(1)心率特點  心率一般為55~110次/分鐘,比較規則,大多為60~80次/分鐘。很少超過100次/分鐘。
(2)第1心音特點  由於第1心音的強弱與心室收縮期開始時房室瓣的位置有關,這種位置與P-R間期的長短有關。P-R間期長時房室瓣位置較高,關閉時第1心音即減弱,如果P-R間期縮短時,房室瓣位置則較低,第1心音則增強。加速性室性自主心律患者有房室脫節,P波與R波之間無關,兩者相距就可不等,故在聽診時第1心音的強弱可不等。
(3)頸靜脈炮波  加速性室性自主心律時因房室脫節,右心房收縮時正值三尖瓣關閉,故右心房壓力增高,頸靜脈可出現炮波。
(4)收縮期奔馬律  有時可聽到收縮期奔馬律。
(5)分裂音  第1心音與第3心音常有分裂音。
(6)對頸動脈竇按摩無反應  加速性室性自主心律也不會被其終止。
(7)其他  發作時多呈短陣發作和自行終止。

加速性室性自主心律檢查

典型心電圖特點:
1.QRS波群畸形
時限≥0.12s,其前無相關的P波。
2.心室率為60~110次/分鐘
一般持續時間較短,常少於30個心動周期,發作起止緩慢。
3.因其頻率接近竇性頻率
易發生房室脫節、心室奪獲或室性融合波。

加速性室性自主心律診斷

根據臨床癥狀、體徵和心電圖檢查特點可做出正確診斷。

加速性室性自主心律併發症

快速型加速性室性自主心律容易發生病理性陣發性持續性室性心動過速。

加速性室性自主心律治療

由於加速性室性自主心律對血流動力學的影響不大,故認為不需積極糾正心律失常而重點在於治療原發病,但臨床上可見到一些急性心肌梗死患者,相對較快的加速性室性自主心律可發展為快速的持續性室性心動過速,治療可採用下列方案:
1.短陣發作的加速性室性自主心律無需特殊處理。
2.如果心室率超過75次/分鐘(此時竇性心率大多也超過75次/分鐘)或由室性期前收縮促發或兼有病理性陣發性室性心動過速者應給予利多卡因治療(靜註或靜脈滴註)以消除之。
3.以逸搏開始竇性心率<60次/分鐘的患者用山莨菪鹼(654-2)或阿托品一次皮下或肌內註射;或用利多卡因以5%葡萄糖液10~20ml稀釋後靜脈推註(或稀釋在100~200ml液體中靜脈滴註)。應用較大劑量的阿托品後隨竇性心律的增快加速性室性自主心律可暫時性消失。加速性室性自主心律可伴發室性期前收縮如發生頻繁,則應消除室性期前收縮可應用利多卡因普魯卡因胺靜脈滴註。口服苯妥英鈉美西律(慢心律)、地西泮(安定)等鎮靜劑有一定幫助。

加速性室性自主心律預後

一般認為加速性室性自主心律是屬於良性的,它的出現並不伴有病死率的增高也不是心室顫動的先兆,對血流動力學無明顯影響。患者多能耐受,故預後良好。但近年來發現加速性室性自主心律其對預後的影響取決於是否發展為致命的室性心律失常,如加速性室性自主心律的心室率>75次/分鐘及(或)節律不規則時應高度警惕,及時治療,以防轉化為陣發性室速甚至心室顫動。