十二指腸靜脈曲張

十二指腸靜脈曲張概述

門靜脈高壓除常見食管胃底靜脈曲張出血外,尚可引起十二指腸、膀胱、膽道等少見部位靜脈曲張出血。一旦十二指腸靜脈曲張發生,由於血流豐富,止血困難,易陷入休克,可導致死亡。

十二指腸靜脈曲張病因

肝硬化、門靜脈高壓、肝外門靜脈閉塞、血管畸形等為十二指腸靜脈曲張的病因,靜脈曲張的走行因病因而異,在歐美肝外門靜脈閉塞的發生率高。

十二指腸靜脈曲張臨床表現

缺乏典型臨床表現,隨著內鏡等診斷技術的進步,偶然發現為多。以靜脈曲張破裂出血作為最初的臨床表現時,可發生嘔血便血,約占70%。由於血流豐富,出血量大,患者易很快出現休克。

十二指腸靜脈曲張檢查

1.血象
當組織液滲入血管內或補給等滲液體擴充血容量、血液被稀釋後才出現貧血的表現,患者常呈正細胞正色素性貧血,網織紅細胞常升高。大出血後,白細胞計數可達1萬~2萬,出血停止後2~3天才恢復正常。肝硬化門靜脈高壓患者出血後白細胞計數可不增高,其原因是患者可能存在有脾功能亢進
2.氮質血症
在出血後的數小時,尿素氮即可增高,一般在24~48小時達高峰。如果尿素氮繼續升高,可能是繼續出血或者系大出血後,因有效血容量減少,而致腎血流量腎小球濾過率降低所導致的腎性尿素氮增高。
3.上消化道造影
作為定性診斷困難,造影常表現為息肉樣或巨大皺襞樣,須與十二指腸潰瘍十二指腸息肉十二指腸黏膜下腫瘤鑒別。
4.上消化道內鏡檢查
內鏡下十二指腸可見腸壁靜脈曲張,呈囊狀或結節狀隆起,色澤可呈藍色或與周圍黏膜一致,錶面可有糜爛,覆有少許灰黃苔或血性物。
5.腹部CT
可確定肝硬化的存在、肝萎縮的程度和腹水的有無。造影CT檢查可發現與十二指腸壁相連的異常擴張的血管,出血期可確定造影劑有無從血管外漏。
6.腹腔血管造影
先行腹腔動脈和腸系膜上動脈造影,確定動脈期造影劑無血管外漏,在靜脈期見胃十二指腸靜脈、胰十二指腸靜脈增粗、蛇行或結節狀曲張及造影劑流向下腔靜脈可以確診。在出血明顯時可見到造影劑漏出血管外。高度懷疑本病時經皮經肝門靜脈造影也有價值。進行經胃結腸支的造影可得到有關門靜脈的非常鮮明的影像。經通常的腹腔動脈和腸系膜上動脈造影容易獲得病因血管影像,而且檢查後還可繼續進行栓塞術。

十二指腸靜脈曲張診斷

根據臨床表現嘔血、便血及輔助檢查如上消化道造影、內鏡檢查、腹腔血管造影等可確診。

十二指腸靜脈曲張鑒別診斷

由於引起上消化道出血的病因甚多,故需鑒別的疾病亦多,以下僅就常見的疾病進行簡要的鑒別。
1.胃與十二指腸潰瘍
(1)是引起上消化道出血最常見的原因。胃潰瘍占上消化道出血病因的10%~15%,而十二指腸潰瘍占25%~30%。
(2)既往有潰瘍病史或有潰瘍病出血史,多數患者以冬春季節好發。
(3)疼痛多位於上腹部,多呈隱痛、燒灼樣痛。多數十二指腸潰瘍者有饑餓痛或夜間痛醒。
(4)疼痛一般具節律性。胃潰瘍多為餐後1/2~1小時疼痛發作,持續1~2小時,至下餐前疼痛逐漸緩解;十二指腸潰瘍疼痛多在餐後3~4小時發作(即饑餓時疼痛),進食後疼痛常消失。
(5)服用制酸劑、H2受體拮抗藥或質子泵抑製藥疼痛可緩解或消失。
(6)少數病例可無上腹痛,無反酸噯氣等癥狀,而僅以嘔血和(或)黑便為首發癥狀,此種病例占消化性潰瘍病例總數的10%~15%。
(7)X線鋇餐檢查,如發現龕影徵對診斷有重要幫助。
(8)胃鏡檢查,可在直視下觀察潰瘍的形態與大小,結合活組織病理檢查可確立診斷。
2.急性胃黏膜病變
(1)是引起上消化道出血的重要病因,占上消化道出血病因的20%左右。
(2)常有引起胃、十二指腸黏膜損害的誘因存在。這些誘因包括:①服用過阿司匹林等非甾體消炎藥、腎上腺糖皮質激素、某些抗生素等。②飲酒,尤其是酗酒後。③多種應激狀態,如顱腦外傷、急性腦血管疾病、重度燒傷等。④敗血症,嚴重肝、腎功能損害等。
(3)常有上腹疼痛或隱痛,反酸、噁心、嘔吐等前驅癥狀,也可以嘔血和黑便為首發癥狀。
(4)在出血後的24~48小時內作急診胃鏡檢查,如發現胃、十二指腸黏膜瀰漫性充血、水腫,多處有出血糜爛竈時即可確診。
3.胃癌
(1)是常見的上消化道出血的病因,因胃癌而出血者占出血病例的1%~3%。胃癌多見於40歲以上的男性患者,但近年來30歲以下的青年胃癌也不少見。
(2)患者早期常無特異性癥狀,多以食欲不振、上腹不適或隱痛為主要表現。隨病情發展至中、晚期時,患者常有消瘦、貧血,上腹疼痛加重或呈持續性。少數患者上腹部可捫及質硬、常不易移動的包塊。
(3)胃癌患者以緩慢、少量出血多見,而表現為大出血者較少見。便隱血試驗常呈持續性陽性。
(4)晚期胃癌患者如癌腫發生遠處轉移,則常可在左鎖骨上捫及腫大、較固定的淋巴結。
(5)X線鋇餐檢查是診斷胃癌的重要措施,可發現癌腫的大小、形態,癌腫周圍胃黏膜的情況等。X線鋇餐診斷胃癌的陽性率可達80%~90%。
(6)胃鏡檢查可在直視下觀察胃癌的大小、形態、部位及浸潤情況等,進行活組織病理檢查可與良性潰瘍相鑒別。胃鏡檢查胃癌的確診率可達95%以上。
(7)CT與MRI檢查雖對胃癌的診斷有重要的輔助價值,但由於檢查費用較昂貴,故一般不作為首選的檢查方法。

十二指腸靜脈曲張治療

1.外科治療
十二指腸靜脈曲張的治療多選擇外科手術,單純曲張靜脈結扎術再出血率達57%,胃十二指腸切除術約40%可發生再出血,最有效的外科手術是門體分流術,降低了門靜脈高壓,再出血率為10%。對於合併出血的病例,因為有肝硬化等基礎病,出血後多病情重或陷入休克。若行外科手術止血,術後發生肝性腦病引起死亡者多。
2.內鏡治療
內鏡的曲張靜脈治療有靜脈曲張硬化治療和套扎治療,硬化治療是已經確立的方法,其優點是內鏡檢查當時就可以行硬化治療,這是廣泛普及的技術。最常使用的硬化劑為乙氧硬化醇和乙醇胺油酸酯,註射量可多達20~30ml,藥物的副作用及併發症少,有一定療效。但是對十二指腸靜脈曲張破裂,硬化治療後得到遠期止血效果者約占1/3,總體療效不佳。近來主張使用不稀釋的組織黏合劑的學者越來越多。
內鏡硬化治療對食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療是相當成熟的治療方法,但對十二指腸靜脈曲張破裂出血的治療有一定的限制,目前還難說是一種侵襲性小、可信賴的止血方法。
靜脈曲張破裂出血的內鏡套扎治療手法簡單,臨時止血效果好,即使內鏡操作不是很熟練者也可實施,是一緊急止血的好方法。
3.經導管治療
經皮經肝的門靜脈栓塞術、氣囊下逆行經靜脈的栓塞術和經迴腸靜脈的栓塞術的報道逐漸增加,選擇上述治療的理由是由於患者全身狀況太差,多不能耐受全麻下外科手術;或內鏡治療由於大量出血,視野不清晰,硬化治療有困難,加之顧慮硬化劑引起腎功能的損害。

十二指腸靜脈曲張預後

止血成功的病例預後較好,內鏡的曲張靜脈硬化治療合併回結腸靜脈的栓塞術和內鏡套扎治療合併回結腸靜脈的栓塞術也取得較好的療效,但與上述治療方法相比較,療效差異不顯著。

十二指腸靜脈曲張預防

積極治療原發病如肝硬化、門靜脈高壓、血管畸形等。