小兒真菌性肺炎

小兒真菌性肺炎概述

小兒真菌性肺炎是指由真菌引起的肺部感染,它占所有內臟真菌感染的首位,雖然比較少見,但常在許多全身性疾患基礎上發生,可使診斷及治療困難,故在臨床工作中有一定重要意義。近10~20年來由於廣泛應用廣譜抗生素細胞毒性藥物及腎上腺皮質激素,其發病率及臨床重要性正在不斷增加,並日益受到重視。

小兒真菌性肺炎病因

1.病原菌
主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、組織胞漿菌病球孢子菌病孢子絲菌病、毛菌病、著色真菌病隱球菌病芽生菌病等。
2.促發因素
真菌對呼吸道的感染途徑大致有兩種,一種是原發的吸入感染;另一種是條件致病,促使真菌性肺炎發生的因素有:
(1)早產兒,新生兒,營養不良兒及虛弱患兒。
(2)慢性消耗性疾病如惡性腫瘤
(3)影響免疫功能的網狀內皮系統疾患及血液病如白血病,粒細胞缺乏症,再生障礙性貧血等。
(4)代謝紊亂性疾病如糖尿病腎衰竭
(5)長期使用腎上腺皮質激素及其他免疫抑製藥,引起機體免疫功能低下。
(6)先天性免疫功能缺陷。
(7)長期使用廣譜抗生素,抑制了腸道內阻制念珠菌繁殖的微生物,使菌群平衡失調。
(8)長期應用靜脈高營養的患者。
(9)醫院內因污染的器械(如較長期留置的各種導管)而感染。
(10)獲得性免疫缺陷病艾滋病,AIDS)。

小兒真菌性肺炎臨床表現

常繼發於嬰幼兒肺炎、腹瀉肺結核及血液病等。
白色念珠菌肺炎的臨床表現為低熱咳嗽、氣促、發紺、精神萎靡或煩躁不安。年長兒可咳出無色膠凍樣痰液,偶帶血絲,胸部體徵包括叩診濁音和聽診呼吸音增強,可有管狀呼吸音和中小水皰音。X線檢查有點狀陰影,可似粟粒性結核,並有大片實變竈,少數有胸腔積液心包積液,同時可有口腔鵝口瘡皮膚或消化道等部位的真菌病,在肺內此菌還可以與耐藥性葡萄球菌或大腸埃希桿菌同時存在。
白色念珠菌肺炎和侵襲性曲黴菌病二者臨床癥狀相似,最初都有發熱,咳嗽及進行性呼吸困難。血管侵襲性曲黴菌病在CT上的典型徵象是毛玻璃狀的光暈環,該暈影在病理上為出血性壞死,而氣道侵襲性曲黴菌病則沒有特異性,類似於細菌性、支原體性、病毒性支氣管炎支氣管肺炎,應予鑒別。血管侵襲性肺曲黴菌病可有肺不張表現。

小兒真菌性肺炎檢查

1.痰或支氣管分泌物的培養及塗片檢得真菌
10%~20%正常人的痰液也可查得此菌,必須區別是寄生菌抑或為致病菌,白色念珠菌在侵入黏膜致病時可形成假菌絲,故痰直接塗片發現念珠菌孢子及假菌絲則有助於診斷。
2.腦脊液中檢得真菌
在有腦膜炎臨床表現的患者中,取腦脊液作塗片墨汁染色及培養可檢出新型隱球菌,在確診為隱球菌腦膜炎後,應同時檢查肺部原發病竈。
3.血培養
特別是在免疫功能低下的患兒,血培養多次獲得真菌者有助於播散型隱球菌病的診斷,一般血培養較少獲得陽性,如為陽性則提示為嚴重感染。
4.肺活檢
亦有助於確診,遇危重病例肺部有大塊融合病變者,可作肺穿刺,取肺穿刺液作培養及直接塗片,發現病原菌有確診意義。
5.1,3-β-d葡聚糖抗原(G試驗)
1,3-β-d葡聚糖為真菌細胞壁成分,可用於真菌感染的診斷,但接合菌和隱球菌除外,假陽性見於黃疸、輸註白蛋白血液透析、應用抗腫瘤等多糖類藥物者。
6.血清半乳糖甘露聚糖(GM)抗原檢測
半乳糖甘露聚糖僅存在於曲黴菌細胞壁中,陽性提示侵襲性曲霉感染。
7.皮試和動物試驗
真菌抗原皮膚試驗血清學檢查,動物接種等可協助診斷。
8.聚合酶鏈反應(PCR)檢測
PCR檢測真菌高度保守特異性rDNA片段的敏感性比甘露糖測定及乳膠凝集試驗都高。
9.其他塗片
尿、糞便、分泌物、胸腔積液、腦脊液、膿液等的塗片、培養、組織檢查找到真菌孢子及(或)菌絲是診斷的重要依據。
10.影像學檢查
X線檢查胸片有點狀陰影,可似粟粒性結核,並有大片實變竈,少數有胸腔積液及心包積液,肺部病變主要分佈在中、下野,尤以下部為多,一般不侵犯肺尖。急性血行播散性真菌病的X線檢查可見粟粒狀陰影,彌散性結節狀陰影或多發性小膿腫。必要時可作CT、B超、心電圖等檢查。

小兒真菌性肺炎診斷

除根據以上致病因素外,出現肺部感染癥狀、體徵或在真菌流行地區出現肺部感染,經抗細菌治療無效者,應考慮該病的可能,診斷主要依據病原學檢查,其中痰、尿、糞便、分泌物、胸腔積液、血液、腦脊液、膿液等的塗片、培養、組織檢查找到真菌孢子及(或)菌絲是診斷的重要依據,結合臨床資料可作出診斷。另外真菌抗原皮膚試驗,血清學檢查,動物接種等可協助診斷。組織學檢查見到典型的菌絲及真菌培養陽性,真菌培養基的真菌產出率,比標準的細菌培養基高。

小兒真菌性肺炎鑒別診斷

肺部真菌病的臨床及X線表現多無特異性,易與肺部常見疾病如肺結核、肺炎、寄生蟲病、肺腫瘤、慢性支氣管炎等混淆。氣道侵襲性曲黴菌病沒有特異性、類似於細菌性、支原體性、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎,應予鑒別。

小兒真菌性肺炎治療

1.抗真菌治療
必須早期、足量、足療程治療。由於各種真菌對於藥物的敏感性有一定的差異,有條件時應做藥物敏感試驗。根據試驗結果選擇抗真菌類藥物。小兒要根據醫生診斷後,適當減量。常用的抗真菌藥有:
(1)兩性霉素B(AmB)  為廣譜第一線抗真菌藥物,口服不能吸收,必須由靜脈滴入。
(2)兩性霉素B脂質體  用於無法耐受傳統兩性霉素B製劑的患兒、腎功能嚴重損害、不能使用傳統兩性霉素B製劑的病例。
(3)氟胞嘧啶(5Fc)  對念珠菌、隱球菌及曲菌的少數菌株有效。療效比兩性霉素差,臨床常二者聯合應用。本品易產生耐藥性,口服吸收良好。
(4)克霉唑  對念珠菌、隱球菌、曲菌及莢膜組織胞漿菌均有良好的抑菌作用,不易產生耐藥性,口服吸收快。
(5)伏立康唑  具有廣譜抗真菌作用,尤其是對侵襲性曲黴菌有效。
(6)酮康唑  對念珠菌、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌、球孢子菌有抗菌作用。口服吸收好,毒性小,療效好,不損害腎功能,與AmB合用能增加殺菌能力。本藥不能通過血腦屏障。
(7)伊曲康唑  用於曲黴菌、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等感染的預防治療。
(8)氟康唑  用於非粒細胞減少者的深部念珠菌病。
(9)卡泊芬凈  用於侵襲性念珠菌病、念珠菌血症及侵襲性曲黴菌病。
(10)球紅黴素  療效類似AmB,但毒性較AmB低。口服不能吸收,必須由靜脈滴註。
2.輔助治療
治療原發病,增加營養,適量給予多種維生素。輸血或血漿、免疫球蛋白、轉移因子、胸腺素等,根據病情應用。在應用抗真菌藥物的同時,應積極治療可能存在的基礎疾病,增強機體免疫功能。
3.手術切除
肺空洞型曲菌球病且有反覆咯血者,可行外科手術切除。手術方式以肺葉切除術為宜,儘量避免全肺切除術。

小兒真菌性肺炎預後

根據感染的真菌類型和感染的嚴重程度,預後不同。院內感染或合併呼吸衰竭者病死率較高。

小兒真菌性肺炎預防

1.嚴格掌握廣譜抗生素,皮質類固醇,細胞毒,免疫抑製藥及抗代謝藥物的使用指徵,時間和劑量。
2.及時發現和治療局竈性真菌感染。