軟產道異常性難產

軟產道異常性難產概述

軟產道異常所致的難產遠比骨產道異常所致的難產少見,因而易被忽略,造成漏診。軟產道包括子宮下段、宮頸、陰道及外陰。軟產道本身的病變可引起難產,生殖道其他部分及其周圍病變也可能影響軟產道,使分娩發生困難。但以前者較常見,故應於妊娠早期常規行陰道檢查,以瞭解生殖道及盆腔有無異常。

軟產道異常性難產病因

1.發育異常
子宮發育不良,會陰短小,陰道狹窄,宮頸長、窄、硬,缺乏伸展性和彈性,分娩時擴展開大困難。
2.高齡初產婦
35歲以上的產婦為高齡初產婦。如果35歲結婚即妊娠與結婚10年後達35歲的初產婦相比又有所不同。前者不一定發生難產,後者可能因生殖器官發育不良發生分娩困難。一般軟產道裂傷形成子宮脫垂機會增多。因高年初產婦盆底肌肉群和肌膜伸展不良,胎兒通過時容易損傷盆底肌肉和肌膜,形成子宮脫垂。

軟產道異常性難產臨床表現

1.外陰異常
(1)外陰水腫  靜脈瘤、靜脈曲張、外陰狹窄是發生難產的原因。
(2)外陰腫瘤  可致難產。
(3)外陰瘢痕  一般外陰大的手術後和會陰裂傷後瘢痕分娩時容易撕裂,陰道分娩困難。
2.陰道異常
(1)先天性陰道狹窄  妊娠後雖能軟化,但分娩時因伸展性差而引起裂傷。
(2)陰道手術瘢痕  如子宮脫垂修補術後炎症的瘢痕形成、宮頸裂傷,妊娠時可軟化,分娩時可伸展開大,但可引起瘢痕較深的裂傷出血,應早期診斷,以剖宮產為好。
(3)陰道腫瘤  一般陰道囊腫在分娩時才被髮現。其他如肉瘤、肌瘤等使陰道伸展受限,脆性增大,易出血感染。達足月宜選擇性剖宮產。
(4)陰道縱隔  完全縱隔由子宮延伸至宮頸達陰道,常合併有雙子宮及雙宮頸畸形。
(5)陰道橫隔  陰道橫隔多位於陰道上、中段,臨產後肛查可誤診為宮頸口,但可感到宮頸口位於橫隔水平之上。
3.宮頸病變
(1)宮頸病變  宮頸裂傷後感染,造成子宮頸左右裂開,呈不規則裂傷瘢痕、硬節,子宮口發生狹窄。臨產後產程延長,強行產鉗助產可引起深部裂傷、出血,仍以選擇性剖宮產為好。
(2)宮頸管狹窄  因前次困難的分娩造成宮頸組織嚴重破壞或感染,引起狹窄,一般妊娠後宮頸軟化。臨產後宮頸無法擴張或擴張緩慢者應行剖宮產。
(3)宮頸口黏合  分娩過程中宮頸管已消失,但宮口不開大,宮口包著兒頭下降,先露部與陰道之間有一薄層的宮頸組織,如胎頭下降已達棘下2cm可經手捅破,宮頸口即很快擴張。
(4)宮頸口開大障礙  宮縮正常,產程進展順利,胎頭已銜接,子宮內口開大,宮頸消失,僅宮外口開指尖,外口薄如紙,包著兒頭而不開大。初產婦發生在分娩過程中,呈宮口開大不全;經產婦可引起子宮破裂。
(5)宮頸水腫  一般常見於扁骨盆、骨盆狹窄、骨盆壁與兒頭之間壓迫而發生的宮頸下部水腫。此為胎頭受壓、血流障礙而引起宮口開大受阻,長時間的壓迫使分娩停滯。如為輕度水腫,可穿刺除去緊張,可使宮口開大而順產。重者應選擇性剖宮產。
(6)子宮外口變位  分娩開始,先露部進入宮頸前壁,宮頸後壁擴張不良,將宮口推向骶骨方向,向後上方變位,宮外口達骶骨岬處。一般肛門檢查手指摸不到,引起宮口擴張障礙而發生難產,但在分娩過程中後上方的宮口多移至中央與骨盆軸一致,可以開大而分娩者有之。如宮口不能夠轉向正中、宮口開大受阻,產程延長致難產,影響母嬰健康
(7)宮頸與胎膜粘連  因炎症致使宮頸下部與胎膜粘連,使產程進展緩慢,如經陰道檢查可伸手入宮頸內口深部進行剝離,使之與子宮下段、宮頸壁分離,羊膜囊形成,產程進展很快。
(8)宮頸肌瘤  妊娠合併宮頸肌瘤比較少見,約占0.5%,多數為子宮肌瘤合併妊娠。宮頸肌瘤,當分娩時宮體收縮而宮頸向上牽引受阻,引起難產。漿膜下肌瘤嵌頓於Douglas窩時,分娩障礙明顯,陰道檢查確診,以剖宮產為宜。
(9)宮頸癌  一般20~30歲患宮頸癌的婦女,分娩開始時,宮口缺乏伸展性和彈性,宮頸開大發生障礙,組織脆弱,易引起裂傷、出血、壓迫壞死、感染等危險。根據產婦出現的癥狀早做檢查,及時確診,可做選擇性剖宮產。宮頸癌患者分娩時先剖宮產,取出胎兒後,如條件許可,可做廣泛子宮切除術,否則術後做放射鐳療。
(10)宮頸堅硬症  ①宮頸堅硬症:分為宮頸上部堅硬症,指宮頸管異常或宮頸肌化不全堅硬症。宮頸下部堅硬症,指宮頸結締組織堅硬症,為宮頸不成熟。這些均影響宮頸變軟、展平和宮口開大及胎頭入盆,而造成難產。②宮頸管的結締組織發生堅硬,使宮頸不成熟。若臨產,宮口開指小,使產程延長,導致胎兒窒息。產程停滯須做剖宮產。
4.子宮異常
(1)子宮脫垂  子宮完全脫垂。妊娠4個月後子宮逐漸向腹腔內上升,不再脫出。分娩時盆底無抵抗,分娩較快。但宮體在腹腔內,宮頸管長而脫出陰道外時,因結締組織增生、肥大,影響宮口開大。分娩過程中,常常發生胎膜早破,產程延長,宮腔感染,宮頸裂傷,有時突然破膜,宮頸水腫,影響宮口開大,造成難產
(2)子宮扭轉  上部扭轉,嚴重時可引起胎兒死亡。陰道檢查時,手指不易進入宮頸內口,可以確診,應及早結束分娩。檢查時以雙合診或三合診才好確診。
(3)子宮高度前屈和子宮前腹壁固定術後  妊娠子宮呈前屈位,宮底高度下垂,呈懸垂腹。宮頸向上牽引,分娩開始時,胎頭入盆困難,容易胎膜早破。強烈的子宮收縮使宮頸向上方牽連,變薄,宮口開大緩慢,兒頭緊壓宮頸後壁可引起後壁破裂。子宮腹壁固定術後妊娠,同樣成為懸垂腹,宮頸開大發生障礙,兒頭壓迫宮頸後壁,過度伸展,同樣後壁有破裂的危險。有此種病史或呈懸垂腹者,應提高警惕,早做估計,可做選擇性剖宮產術。
(4)子宮畸形  ①分離型雙子宮、雙宮頸及雙角子宮  分離的雙子宮或雙宮頸、雙角子宮與單角子宮相似,發育均不佳,很少有足月產,一般宮頸開大發生障礙,盆頭不稱易產程延長,一經查出應做選擇性剖宮產。②單宮頸雙角子宮  子宮兩角短,近似中隔子宮,合併臀位多合併症,多以剖宮產為宜。③中隔子宮或不全中隔子宮  多致不妊症,懷孕後流產早產多,因子宮有中膈,卵膜增大發生障礙,發生橫位或臀位,產後胎盤剝離發生障礙,產後出血多,易漏診,多行X線檢查時才被髮現。④雙角子宮  子宮底向宮腔內膨隆,妊娠後發生橫位居多。⑤單角子宮  此為一側Muller管發育,一側發育不良,懷孕後臀位多,一般多不能達到足月,流產、早產多,子宮肌發育不良,一旦臨產陣縮微弱,產程延長,母嬰合併症多。分娩時易發生子宮破裂。單角子宮妊娠比副角子宮妊娠稍好,副角子宮妊娠50%發生子宮破裂。應在妊娠期檢查,早期確診,早處理。
(5)子宮發育不全  子宮發育不全均合併卵巢功能不良,因此不孕症居多,或妊娠發生流產、早產多。達足月時,宮頸開大發生障礙,陣痛微弱,產程延長。為輓救胎兒,多做剖宮產。
(6)子宮縮窄環  在分娩過程中,子宮下段或子宮內口處局部肌肉發生痙攣,使產程延長。產婦疲勞、脫水,子宮肌功能發生不協調收縮,以子宮內口為好發部分。如分娩後出現縮窄環,可引起胎盤嵌頓。子宮縮窄部分經鬆弛後才能娩出胎兒或胎盤,必要時應採取剖宮產,輓救胎兒。
5.子宮肌瘤合併妊娠
子宮肌瘤隨妊娠孕周增長隨之增大,子宮肌瘤在孕期及產褥期發生紅色變性,局部出現疼痛和壓痛,並伴有低溫和白細胞計數增高。黏膜下肌瘤合併妊娠,容易發生流產、早產,影響胎盤功能。妊娠達足月,因黏膜下肌瘤,脫垂至陰道外發生感染,一經確診,胎兒成熟即可做選擇性剖宮產手術。肌間肌瘤臨產後,可使子宮收縮乏力,產程延長。生長在宮頸肌瘤或子宮下段肌瘤或嵌頓於盆腔內的漿膜下肌瘤,均使分娩發生障礙。位於子宮後壁肌瘤影響更大,確診後及早做選擇性剖宮產。曾做肌瘤剔除術的子宮,有可能在分娩過程中發生瘢痕破裂,不可忽視。
6.盆腔腫瘤
(1)卵巢囊腫  妊娠合併卵巢囊腫,多發生在孕3個月及產褥期發生蒂扭轉。如果卵巢囊腫阻塞產道,可導致卵巢囊腫破裂,或使分娩發生梗阻,偶爾可導致子宮破裂。因此確診後,應擇期手術。孕4個月或產後的一段時間里行卵巢囊腫摘除術。如果臨產後卵巢囊腫嵌頓在盆腔內,須行剖宮產。
(2)盆腔腫塊  臨床上比較少見,偶可有重度膀胱脹滿,或陰道膀胱膨出,陰道直腸膨出,下垂的腎等阻塞盆腔,妨礙分娩進行,可行剖宮產。

軟產道異常性難產檢查

1.實驗室檢查
根據病情、臨床表現、癥狀、體徵選擇做血常規等檢查。
2.其他輔助檢查
根據病情、臨床表現、癥狀、體徵選擇做X線、B超等檢查。

軟產道異常性難產診斷

1.宮頸口擴張程度、厚度、軟硬度(以宮縮高峰對比為準),宮頸有無水腫及水腫部位、程度,宮頸與胎頭間在宮縮高峰時是否有空隙,這些對難產的種類、性質和程度的判斷都很有幫助。
2.查清胎方位:其中矢狀縫的走向與前後囟門的位置最重要。應特別註意在胎頭嚴重水腫時及顱骨重疊明顯時,有前囟、後囟被誤認和矢狀縫摸不清楚的可能。在第二產程手術助產之前的陰道檢查中,常以捫清耳郭方向來協助判斷胎方位查得是否準確。
3.明確先露高低:這對於診斷難產(包括判斷胎先露能否通過骨產道)和決定處理方式(陰道助產還是剖宮產)都極為重要,不容明顯誤差。故對那些嚴重胎頭水腫者,在檢查時特別註意以顱骨的最低點為胎先露高低的標準,有時還需要以另一手在產婦腹部(恥骨聯合上)配合檢查胎頭雙頂徑是否確已通過骨盆入口平面,特別對那些胎頭變形嚴重者。有時胎頭最低點甚至已經撥露,而雙頂徑還卡在骨盆入口之上。

軟產道異常性難產治療

1.軟產道異常:除器質性病變及疾病引起的改變外,尚有孕足月宮頸不成熟,臨產後同樣致產程延長,產婦痛苦,最後致難產、新生兒窒息等。故軟產道異常根據其種類程度的不同,處理方法也不一致,如單純瘢痕者切除即可,對於宮頸不成熟者可先促宮頸成熟,然後催產、引產;對於宮頸堅硬者已經臨產,只做適當試產,產程進展緩慢者可做剖宮產。如在觀察產程時,出現影響母子健康情況,可早期結束分娩。
2.宮頸堅硬者不能勉強試用剝膜引產或以小水囊引產。對於出現縮窄環者可用鎮靜麻醉劑解除痙攣,如胎兒存活,早做剖宮產,否則給深麻醉下做內倒轉術、碎胎術,結束分娩。
3.對於胎膜粘連者多有羊水過少,在胎兒存活情況下,早做剖宮產。如宮頸水腫,雖可刺破,放出液體,促其分娩,但觀察2小時無效者剖宮產為宜。
4.對於會陰、外陰異常狹窄,肯定是骨盆出口小,可做剖宮產。

軟產道異常性難產預後

1.軟產道異常對產婦的影響
(1)分娩時間延長,使產婦疲勞,對有合併症的產婦,如妊娠期高血壓疾病,心、肺疾病不利,手術產率增加。
(2)如胎位異常及(或)旋轉異常,分娩停滯,致成難產和產傷。
(3)胎膜早破,產程延長,引起宮內感染。
(4)產鉗助娩、穿顱術等手術產,產傷機會增多。
(5)軟產道擴展受阻,導致陣痛異常,不利於分娩。
2.對胎兒的影響
軟產道異常時,產道的擴展開大受阻,產程延長,引起胎兒缺氧、酸中毒、宮內窒息,生存者腦後遺症多。頻頻的檢查,包括肛門檢查和陰道檢查,可引起宮內感染而威脅胎兒生命。