腎臟疾病伴發的精神障礙

腎臟疾病伴發的精神障礙概述

腎臟疾病伴發的精神障礙是指各種腎臟疾病引起的急慢性腎功能不全和腎性腦病並包括透析腎移植伴發的、以意識障礙、抑鬱狀態和神經衰弱綜合徵為主的精神障礙和神經癥狀。
腎性腦病又稱尿毒症性腦病。是指各種腎臟疾病出現腎功能衰竭時伴發的精神障礙,多由慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎及腎小動脈硬化等引起,少數可由休克、完全性尿路梗阻等引起的急性腎功能衰竭所致。
腎透析伴發的精神障礙是指急性、慢性腎功能不全和腎性腦病在透析過程中急劇出現的精神障礙和神經癥狀急性期的腦部癥狀,又稱為透析平衡失調綜合徵、透析性腦病、進行性透析性腦病。隨著血液透析技術的發展和普及接受血液透析的慢性腎功能衰竭的患者也隨之增多出現神經精神障礙的報道也較多。 

腎臟疾病伴發的精神障礙病因

尿毒症引起精神障礙的病因還不十分清楚。基礎改變是由神經元的代謝紊亂所造成的,大致有以下幾種可能學說:
1.毒素積蓄說腎臟是機體主要排泄器官
尿毒症時其功能受損導致體內毒素的積蓄,如非蛋白氮等有毒物質對中樞神經的毒害作用,其中以胍、酚類化合物的濃度關係密切尿素和尿酸的增高往往使尿毒症加重。但有人提出單有尿素增高難以說明精神障礙與尿毒症的關係。近年來有人提出血內中分子或低分子有毒物質的瀦留與尿毒症的精神障礙有關。
2.腦代謝障礙
有人發現腎性腦病時腦血流量並不減少,而是由腦耗氧量降低引起腦代謝障礙導致腦功能異常,並認為這與意識障礙的發生有關。
3.電解質代謝障礙
當腎性腦病時由於脫水、低鈉低鈣和高鉀、高鎂、酸中毒以及血液和腦脊液間的平衡障礙致體液代謝及酸鹼平衡紊亂引起腦水腫導致腦功能障礙腦功能障礙與意識障礙和其他精神神經癥狀的發生有關。其他還有腦血管細胞膜透過性異常說、代謝中毒說神經遞質代謝障礙說等。

腎臟疾病伴發的精神障礙臨床表現

1.精神癥狀神經衰弱綜合徵
多為初期癥狀,常在腎功能衰竭前期和高氮質血症時出現;抑鬱狀態,是抑鬱和焦慮的混合表現;意識障礙,由嗜睡譫妄昏迷移行;有的呈現類木僵狀態稱為尿毒症性昏迷或腎性昏迷;痴獃狀態常在慢性腎功能衰竭發生。
(1)腦衰弱綜合徵  多發生在尿毒症早期癥狀,常出現在腎功能衰竭前期和高氮血症時表現乏力遲鈍寡言少動、記憶力減退、興趣減少註意力不集中、失眠睡眠顛倒等癥狀。
(2)意識障礙  初期表現嗜睡,隨著病情發展當腎功能衰竭嚴重時,逐漸由淺昏迷過渡到深昏迷稱之為尿毒症性昏迷或腎性昏迷。
(3)精神錯亂狀態  多發生於伴有高血壓腦病或感染時,表現煩躁不安興奮吵鬧、衝動毀物、思維不連貫等。部分患者還可出現幻覺及妄想或躁狂樣表現,有的可出現木僵狀態。上述癥狀多呈陣發性,也可與嗜睡交替出現。
(4)痴獃綜合徵  在慢性進行性腎功能衰竭階段,患者可出現記憶力減退、思維貧乏、人格改變及智能障礙等。
2.神經系統癥狀
癲癇樣痙攣發作為多見,並常見神經炎、撲翼樣震顫和手足搐搦症顱神經損害徵、面癱眼球震顫瞳孔改變、視力和(或)聽力障礙腱反射亢進或遲鈍腦膜刺激徵和錐體束徵小腦癥狀肢体癱瘓等。
3.精神障礙
是腎性腦病的首發癥狀,且較神經癥狀常見。一旦出現,可作為腎性腦病的早期象徵,同時也是尿毒症療效和預後的判斷指標之一;腎性腦病的精神障礙在整個病程中,癥狀極易波動,幾種精神癥狀常交織存在、錯綜複雜常有反覆發作傾向。
4.急性腎功能不全透析伴發的精神障礙
(1)精神障礙  神經衰弱綜合徵,多在病初出現,常為短暫性;抑鬱狀態,以抑鬱和焦慮混合發生為多,以焦慮為主,伴有恐懼;興奮狀態,興奮躁動煩躁不安等;意識障礙有嗜睡昏睡或譫妄錯亂狀態等;人格改變和輕度智力減退。
(2)神經癥狀  以頭痛噁心、嘔吐多見。其他有撲翼樣震顫、肌陣攣、癲癇樣痙攣發作等,偶可有硬腦膜下血腫蛛網膜下腔出血、腦實質出血等。
平衡失調綜合徵是指急性腎功能不全伴發的精神障礙。在透析中或透析終止後數小時出現精神障礙和神經癥狀,在平衡失調綜合徵時有明顯高氮血症或酸中毒等病例發生較多。一般常在治療後3~4小時出現表現為嗜睡、頭痛、嘔吐、癲癇發作、興奮不安甚至昏迷,在治療結束後1~2天癥狀即可減輕或消失。
進行性透析性腦病,又稱透析性痴獃。常發生在長期進行透析的病人,在透析後出現持續的以痴獃為主的精神神經障礙。精神癥狀有抑制狀態如孤獨、冷淡對周圍不關心缺乏欲望等、痴獃狀態如近事遺忘定向力障礙、計算力減退、思維貧乏等、人格改變如易激惹、缺乏禮貌與羞恥感等,偶可出現幻聽幻視但無意識障礙。
5.慢性腎功能不全透析伴發的精神障礙
(1)精神障礙  神經衰弱綜合徵多在透析後出現或加重,常為短暫的焦慮抑鬱狀態,伴有恐懼和抑鬱。人格改變和輕度智力減退等,這些癥狀往往在透析後腎功能恢復期發生。
(2)神經癥狀  頭痛、噁心、嘔吐、撲翼樣震顫、肌陣攣,偶有癲癇樣痙攣發作等。
6.透析性腦病
(1)精神癥狀  抑鬱狀態:少動寡言、孤獨、冷淡、對周圍不關心、缺乏欲望等;痴獃狀態:近事遺忘明顯、定向力不良、計算不佳、思維缺乏等;人格改變:易激惹、缺乏禮貌、有違社會道德規範等;偶可出現幻聽幻視,但無意識障礙。
(2)神經癥狀  癲癇樣痙攣發作震顫、肌陣攣等。

腎臟疾病伴發的精神障礙檢查

1.實驗室檢查
符合原發腎臟病實驗室檢查陽性改變。
2.其他輔助檢查
腦電圖見基本節律減慢,慢波節律增多,兩側陣發性同步性慢波α節律抑制和瀰漫性高幅慢波,偶可見於額顳部為主的發作性慢波、癲癇性發作波。過度換氣試驗常使慢波增多。意識障礙愈深時,其腦電圖改變隨之愈發明顯,意識障礙明顯時可出現δ波。腦電圖改變的嚴重度可作為腎性腦病程度的標誌之一。
透析時腦電圖可見對稱性高波幅節律性δ波群,基本波幅增高呈不規則慢波化,α波減少也可見尖波,棘波出現。一般透析前腦電圖異常的病人容易出現慢波化。這種腦電圖改變在透析後3小時即可見到,透析停止1~2天后才能恢復到透析前的狀態。

腎臟疾病伴發的精神障礙診斷

在確診為腎功能衰竭的基礎上,如發現疲倦、無力寡言、少動、反應遲鈍等精神活動減退,應考慮腎功能衰竭的早期精神癥狀,如出現嗜睡、昏睡、譫妄或欣快、抑鬱和撲翼樣震顫、癲癇樣痙攣發作等,在排除其他因素後。可考慮有腎性腦病。
1.有明確的腎病史有腎功能衰竭的癥狀、體徵和實驗室檢查的陽性證據;以意識障礙為主的精神癥狀與腎功能衰竭的發展變化相一致。
2.在確診為重症腎功能衰竭的基礎上,如發現疲倦無力、少動、寡言反應遲鈍等精神活動減退,血非蛋白氮和二氧化碳結合力增高時,應考慮為腎功能衰竭時早期象徵的可能。
3.出現嗜睡昏睡、譫妄或欣快抑鬱和撲翼樣震顫癲癇樣痙攣發作。
4.排除其他因素引起的精神障礙後腎性腦病的診斷可以成立。
5.必要時結合腦電圖改變,並參照血非蛋白氮和二氧化碳結合力增高等指標。
6.已確診為腎功能不全,並有血液透析或腹膜透析史,在透析基礎上如發現抑鬱焦慮或少動寡言、冷淡時可考慮為伴發精神障礙的早期徵象。一旦發現有譫妄或錯亂、撲翼樣震顫、癲癇樣痙攣發作就應認為系透析伴發的平衡失調綜合徵,但必須排除其他因素引起的精神障礙。

腎臟疾病伴發的精神障礙治療

1.積極治療原發病,防止腎功能衰竭進一步加重而發生尿毒症。註意避免一切誘發因素如感染、外傷、心功能不全、使用損害腎髒的藥物等。控制感染,改善腎功能,加強有毒物質的排泄。及時處理代謝性酸中毒和糾正水、電解質平衡失調。
2.對興奮躁動者可給予肌註苯二氮卓類藥如地西泮(安定)等,或小劑量口服利培酮抗精神病藥物,但禁用或慎用巴比妥類藥物和氯丙嗪等以免誘發或加重意識障礙。對處於焦慮、抑鬱狀態的病人可給予抗焦慮和抗抑鬱劑。控制精神癥狀雖頗為重要,但必須謹慎用藥。由於腎功能衰竭時藥物排泄受阻,因此精神藥物必須用小劑量。
3.要做好透析前準備工作,耐心說明透析療法的目的、方法、療效、註意事項和可能發生的問題,減少顧慮,增強信心,防止出現恐懼、驚慌焦慮、不安等情緒。糾正水、電解質紊亂和代謝性酸中毒可採用對症治療。

腎臟疾病伴發的精神障礙預防

1.及早診斷,及早治療積極預
一旦患了慢性腎炎,患者的血尿、蛋白尿一般不會在短期內完全消失,治療是一個長期的過程,其目的是改善臨床癥狀,防止嚴重併發症,保護腎臟功能,延緩腎小球硬化。要樹立信心,保持良好的心態,配合醫生實施以休息、飲食和藥物為主的綜合治療。
2.註意休息
水腫高血壓腎功能不全的患者應多休息,並不是說就要絕對卧床,可以適當從事一些輕微的活動。沒有明顯水腫高血壓的患者可參加一般活動,但應避免劇烈運動。
3.科學飲食
腎最忌諱鹽,腎炎患者的飲食首先要限鹽,水腫、高血壓腎功能不全者2~3g/天,不吃含鹼多及腌制食物、味精等。其次,應控制蛋白質的攝入,慢性腎炎在有腎功能不全時,應根據腎功能的情況限制食物中蛋白質的攝入,一般為30~40g/天,同時飲食中應註意多給予優質蛋白(如蛋牛奶瘦肉等),以補充體內的必需氨基酸。如患者腎功能正常,而尿蛋白量較多時可適當放寬蛋白攝入量,但最好不超過每天每公斤體重1克。在低蛋白飲食的同時,可適當增加碳水化合物的攝入,多吃些蔬菜水果,註意補充人體必需的維生素。
4.正確用藥
應與醫生密切配合,遵從醫囑,堅持用藥,不隨意減量、不隨意換藥及停藥。這些對於應用激素及細胞毒類藥物的患者尤為重要,否則有可能導致病情惡化,或出現嚴重後果。
5.定期檢查
定期複查血尿常規24小時尿蛋白定量血肌酐、肌肝清除率等指標觀察腎臟病變的進展情況。
6.預防感染
感染常為慢性腎炎病情加重或腎功能急劇惡化的因素,因此註意預防感染、調整免疫功能至關重要。常見的感染有呼吸道感染,其次有消化道、泌尿系、皮膚軟組織等部位的感染,女性應註意生殖系統的感染。儘量少去公共場所,註意飲食及個人衛生。治療感染時應合理使用抗生素,避免應用腎毒性藥物,如氨基糖甙類、磺胺類抗生素等。
7.控制血壓
高血壓是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素,積極控制高血壓是十分重要的環節。根據患者尿蛋白的情況,血壓控制的要求有所不同對於24小時尿蛋白定量≤1.0克的患者,應控制血壓<130/80mmHg;24小時尿蛋白定量>1.0克的患者,血壓控制要更嚴格,應<125/75mmHg。
對透析的病人,在透析治療前應做好心理準備工作,必要時可做心理治療,以取得患者的配合;應重視軀體合併症的治療;在選擇透析病人時,最好選擇還保留有一定腎功能者血尿素氮不宜超過35.7mmol/L,控制透析時間每次以4小時為宜。