心臟性猝死

心臟性猝死概述

心臟性猝死是指急性癥狀發作後1小時內發生的以意識突然喪失為特征的由心臟原因引起的自然死亡。1979年國際心臟病學會、美國心臟學會以及1970年世界衛生組織定義的猝死為:急性癥狀發生後即刻或者情況24小時內發生的意外死亡。目前大多數學者傾向於將猝死的時間限定在發病1小時內。其特點有三,①死亡急驟,②死亡出人意料,③自然死亡或非暴力死亡。近年來,我國隨著心血管病發生率的增高,心臟猝死的發病率也明顯增加。

心臟性猝死病因

心臟性猝死者絕大多數患有器質性心臟病,主要包括冠心病、肥厚型和擴張型心肌病心臟瓣膜病心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動脈異常、浸潤性病變、傳導異常(QT間期延長綜合徵、心臟阻滯)和嚴重室性心律失常等。另外,洋地黃和奎尼丁藥物中毒亦可引起。大多數心臟性猝死則是室性快速心律失常所致。一些暫時的功能性因素,如心電不穩定、血小板聚集、冠狀動脈痙攣心肌缺血及缺血後再灌註等使原有穩定的心臟結構異常發生不穩定情況。某些因素如自主神經系統不穩定、電解質失調、過度勞累、情緒壓抑及用致室性心律失常的藥物等,都可觸發心臟性猝死。

心臟性猝死臨床表現

心臟性猝死的臨床過程可分為4個時期:
1.前驅期
在心臟性猝死前的數天或數周,甚至數月可出現胸痛、氣促、乏力、軟弱、持續性心絞痛、心律失常、心衰等癥狀,但有些患者亦可無前驅癥狀,瞬即發生心臟驟停
2.終末事件期的表現
由於猝死原因不同,終末事件期的臨床表現也各異。典型的表現包括:嚴重胸痛,急性呼吸困難,突發心悸眩暈等。若心臟驟停瞬間發生,事先無預兆,則絕大部分是心源性。在猝死前數小時或數分鐘內常有心電活動的改變,其中以心率加快及室性異位搏動增加最為常見。因室顫猝死的患者,常先有室性心動過速。另有少部分患者以循環衰竭發病。 
3.心臟驟停期
心臟驟停的癥狀和體徵如下:①突然的意識喪失常或抽搐、可伴有驚厥。②大動脈(頸動脈、股動脈)搏動消失,脈搏捫不到,血壓測不出。③聽診心音消失。④嘆息樣呼吸或呼吸停止伴發紺。⑤瞳孔散大。
4.生物學死亡期
心臟驟停發生後,大部分患者將在4~6分鐘內開始發生不可逆腦損害,隨後經數分鐘過渡到生物學死亡。心臟驟停發生後立即實施心肺複蘇和儘早除顫,是避免發生生物學死亡的關鍵。

心臟性猝死檢查

1.實驗室檢查
可出現由於缺氧所致的代謝性酸中毒、血pH值下降;血糖、澱粉酶增高等表現。
2.心電圖檢查
有3種圖形:
(1)心室顫動(或撲動)  呈現心室顫動波或撲動波,約占80%,複蘇的成功率最高。
(2)心室停搏  心電圖呈一條直線或僅有心房波。
(3)心電-機械分離  心電圖雖有緩慢而寬大的QRS波,但不能產生有效的心臟機械收縮。一般認為,心室停頓和電機械分離複蘇成功率較低。
3.腦電圖
腦電波低平。

心臟性猝死診斷

突發意識喪失,頸動脈或股動脈搏動消失,特別是心音消失,是心臟驟停最主要的診斷標準。心臟驟停時,常出現喘息性呼吸或呼吸停止,但有時呼吸活動可在心臟停搏發生後持續存在1分鐘或更長的時間,如複蘇迅速和有效,自動呼吸可以一直保持良好。心臟驟停時,常出現皮膚和黏膜蒼白和發紺。在心臟驟停前如有嚴重的窒息或缺氧,則發紺常很明顯。

心臟性猝死治療

一旦診斷心臟驟停,即應立即進行心肺複蘇,包括基本生命支持、高級基本生命支持和複蘇後處理。
1.基本生命支持
(1)開放氣道  一旦確診心臟驟停,立即就地進行心肺複蘇,同時呼救。將患者仰卧於硬板床或地上,松解衣領、褲帶,使頭偏向一側,清除口腔內異物,如假牙、黏液和嘔吐物等。一手置於患者額部,另手抬舉下頜,使其頭部後仰,頸部伸直,避免舌下墜阻塞氣道。
(2)人工呼吸  迅速確定呼吸是否停止。如無自主呼吸,即行口對口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔,深吸氣後貼緊患者口唇外緣用力吹氣。先吹氣2次,每次1000~1250ml。在人工呼吸過程中應註意觀察患者的胸廓運動,參照其胸廓起伏情況控制吹氣量。避免發生胃脹氣而導致胃內容物反流。如患者出現胃脹氣,應將其側轉並壓迫上腹部,排出胃氣後繼續進行心肺複蘇。
(3)胸外按壓  檢查頸動脈搏動,如動脈搏動消失,立即胸外按壓。操作者兩手掌重疊交叉置於患者胸骨中下段,雙肘關節伸直,利用身體重力有節奏地垂直向下按壓,將胸骨下段壓下4~5cm為宜,按壓後放鬆,使胸廓複原。按壓頻率約80次/分左右,同時觀察有無頸動脈搏動。按壓部位不宜過高或過低,切忌按壓胸骨下劍突處。按壓節律均勻,切忌用力猛擊造成胸骨或肋骨骨折和血、氣胸等併發症。胸外按壓連續進行,直至心跳恢復。如需描記心電圖、心內註射或更換操作者,間斷時間不宜超過15秒。
(4)人工呼吸和胸外按壓同時進行  如一人進行心肺複蘇時,胸外按壓與人工呼吸之比約為15:2,如三人進行心肺複蘇則約為5:1。
2.高級基本生命支持
(1)儘早應用簡易人工呼吸器  經面罩加壓給氧並準備氣管插管、簡易呼吸器和呼吸機。氣管插管操作應迅速、熟練,爭取30秒內完成,以免延誤搶救。護士應迅速備齊吸引器等,及時清除呼吸道分泌物。
(2)建立靜脈通路  及時輸註各種搶救藥物。一般選前臂靜脈,切忌因靜脈穿刺導致心肺複蘇中斷。一些患者因周圍靜脈塌陷而穿刺難以成功,可選用頸外靜脈或股靜脈插管。有些藥物如利多卡因阿托品腎上腺素等可經氣管套管內滴入。
(3)儘早心電監護和心電圖檢查  以明確心律失常的類型,並監護心率及心律變化。
(4)抗心律失常的治療  主要包括藥物、電擊復律及人工心臟起搏
1)常用藥物包括  ①利多卡因  為治療室性心律失常首選藥物,尤其是急性心肌梗死合併室性心律失常。②普魯卡因胺  用於利多卡因治療無效的室性心律失常。③溴苄銨  用於上述兩種藥物無效、電擊復律失敗的室性心動過速及心室顫動。④阿托品  用於伴血液動力學障礙的竇性心動過緩高度房室傳導阻滯及心室停搏的治療。⑤異丙腎上腺素  用於阿托品無效的心動過緩或心室停搏。⑥腎上腺素  用於心室顫動、心臟停搏和電一機械分離。⑦碳酸氫納  對心臟驟停的治療作用尚不明確,宜在進行心肺複蘇、除顫、改善通氣及藥物治療後應用。藥物治療應嚴格掌握劑量、輸註濃和速度;同時密切監護心率、心律及血壓變化,觀察藥物療效,如生命體征發生變化應及時通知醫生。
2)電擊治療  用於心室顫動和室性心動過速,前者以非同步電擊除顫、後者以同步電擊復律。操作時將兩電極板均勻塗滿導電糊,分置於胸骨右緣第二肋間及心尖部或分置於左胸前後。初始電能量約200J,一次電擊無效可增大能量再次電擊,但不宜超過360J。心室顫動能否轉為竇性心律,往往取決於心室顫動出現至電擊除顫的時間間隔,切忌延誤除顫時間。
3)人工心臟起搏  適用於高度房室傳導阻滯、嚴重心動過緩或心室停搏者。安置人工心臟起搏器的護理詳見有關章節。
4)增加心排血量,維持血壓  常用藥物包括腎上腺素|去甲腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺、阿拉明和鈣製劑等。靜脈滴註時,須嚴格控製藥物劑量及滴註速度。去腎上腺素藥液切忌外漏,以免引起周圍組織壞死。
3.複蘇後處理
(1)維持有效循環  心肺複蘇後可出現低血壓、心律失常和心功能不全。一旦血壓下降,除對症治療外應分析原因,予以病治療。有條件者宜行血液動力學監測,以指導用藥。對難治性休克,應註意有無心肺複蘇後的其他併發症,如氣胸、心包填塞或腹腔臟器損傷等。如發生左心功能不全,酌予強心、利尿和擴血管治療,詳見有關章節。另外,複蘇成功後宜延用二期複蘇中有效的抗心律失常藥物治療,防止室性心律失常複發。
(2)維持有效的呼吸  對昏迷者應予氣管插管,在自主呼吸未恢復前予呼吸機輔助給氧,其間應定期進行血氣分析,以調整呼吸機給氧濃度、潮氣量、呼吸頻率及呼吸比等。應用高濃度及純氧時,宜間斷給氧,如需長期吸氧,以鼻導管吸氧為宜,以防氧中毒。如氣管插管超過2~3日仍不能拔除,應行氣管切開,並及時清除呼吸道分泌物,加強氣管切開護理。另外,可酌予呼吸中樞興奮劑如可拉明、洛貝林等,以促使患者儘早恢復自主呼吸。
(3)防治腦缺氧和腦水腫  低溫療法和脫水療法。 
1)低溫療法  包括物理降溫及應用人工冬眠藥(如氯丙嗪、非那更等),旨在降低腦組織基礎代謝及耗氧量,提高腦細胞對缺氧的耐受力。宜早在心臟驟停後5分鐘內用為佳,可頭罩冰帽,並於頸、腋下和腹股溝等大血管部位放置冰袋,儘快使體溫下降,至肛溫32℃左右。降溫過程中宜每半小時測量體溫一次,冰袋應用毛巾包裹,忌直接接觸皮膚。胸前區、會陰部及腹部禁放冰袋。降溫過程中觀察患者有無寒戰和抽搐等,必要時給予鎮靜劑。
2)脫水療法  常予20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml靜脈快速滴註,必須在20~30分鐘內滴完,治療中應註意維持血壓在10.67/6.67kPa(80/50mmHg)以上,適當控制液體入量,觀察每小時尿量及註意有無低鉀血症表現,如腹脹和心律失常等。對腎功能不全及心功能不全者慎用。
(4)維持水、電解質及酸鹼平衡  嚴格記錄出入液體量、監測血電解質濃度和血氣指標,並及時予以糾正。
(5)防治急性腎功能衰竭  心臟複蘇後宜留置導尿管,準確記錄每小時尿量並監測尿比重,如尿量<30ml/小時,比重高,常提示血流量不足;如尿比重低,則註意有無急性腎功能不全,其治療護理詳見有關章節。
(6)防治繼發感染  複蘇過程中應註意無菌操作,同時加強支持治療,提高機體抵抗力。加強皮膚、口腔護理,保持皮膚清潔乾燥,定時翻身,防止皮膚破潰感染及褥瘡發生。定時拍背、吸痰,痰液粘稠者予霧化吸入,防治肺部感染。對氣管切開者,應每天局部換藥,保持傷口清潔。註意觀察切口及周圍有無紅腫和滲出,定期做切口部位細菌培養。對留置尿管者,除尿路已感染外,一般不宜每日沖洗尿管,以減少尿道感染。每日應更換密閉尿袋,觀察尿液有無混濁並定期進行清潔中段尿培養,有感染者宜行細菌學檢查及藥敏試驗,指導用藥。此外,尚須註意患者體溫變化,每日測量4次體溫,並定期複查血象。
(7)營養補充  給予高蛋白和高維生素流質飲食,每日總熱量不低於2kcal。心肺複蘇後的患者常有不同程度的意識障礙或消化、吸收功能障礙,故需靜脈或鼻飼給予營養。每次鼻飼前應檢查胃管位置,註意患者有無腸脹氣等。鼻飼飲食應溫度適宜,且每次註入量不宜過多過快,鼻飼後宜用鹽水沖洗胃管,以防堵塞心臟性猝死。

心臟性猝死預防

1.定期體檢。
2.避免過度疲勞和精神緊張。 
3.戒煙、限酒、平衡膳食、控制體重、適當運動,保持良好的生活習慣會減少心腦血管疾病的發生。
4.註意過度疲勞的危險信號及重視發病的前兆癥狀。
5.對已患有冠心病、高血壓等疾病的患者應在醫生指導下堅持服藥治療。
6.註意對室性心律失常進行危險評估,明確心律失常類型,評估心臟性猝死風險,做出治療決策。
7.註意加強心梗後心臟性猝死的預防。