糖尿病合併低血糖

糖尿病合併低血糖概述

糖尿病合併低血糖是指因為治療不當而致的血糖持續性過低的現象。糖尿病低血糖的原因可由多種病因造成。不同病因所致的低血糖發生率不同,最常見低血糖原因為胰島素治療和磺脲類藥物,其發生率約占20%,尤其是第一代磺脲類藥物氯磺丙脲最易引起低血糖。輕則出現低血糖症狀;重則意識障礙發生低血糖性昏迷

糖尿病合併低血糖病因

糖尿病是一種以高血糖為特征的綜合徵,但在其長期的治療過程中,尤其是在運用胰島素和胰島素促泌劑類藥物治療過程中,低血糖是其比較常見的不良反應,亦是常見的急症之一。
1.胰島素
(1)胰島素劑量過大  常見於糖尿病治療的初期和糖尿病的強化治療期間。
(2)運動  如運動量過大未及時調整胰島素劑量常可因此導致運動後低血糖,尤其當胰島素註射在運動有關的肌肉附近部位時,還可明顯促進胰島素吸收,因此,準備運動前胰島素的註射部位以腹部為較好。
(3)不適當的食物攝取  註射胰島素後患者未按時進食或進食減少是胰島素治療的糖尿病患者發生低血糖的最常見的原因之一,這可發生在患者外出就餐或旅行時,此時患者可隨身自帶一些乾糧以防止低血糖;生病時食欲不佳應適當減少胰島素劑量,如不能進食應靜脈給予補液、葡萄糖和胰島素。
(4)其他  註射部位局部環境變化,合併腎功能不全,糖尿病胃癱瘓,併發低皮質醇血症等。
2.口服降血糖藥物
所有促進胰島素分泌的口服降血糖藥物(包括磺脲類和非磺酰脲類胰島素促分泌劑)均可導致低血糖,其中以格列本脲和氯磺丙脲(半衰期最長可達35h,國內已停用)導致低血糖的危險性最大和最嚴重。相對而言,D860、美吡達、格列喹酮格列美脲(如亞莫利)和一些非磺酰脲類胰島素促分泌劑如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的發生率較低。臨床單獨應用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑製劑、噻唑烷二酮衍生物(胰島素增敏劑)和純中藥製劑,一般不至於導致低血糖,但如與胰島素或磺脲類藥物聯合應用,則可能增加低血糖發生的機會。某些中成藥(如消渴丸)可能因其含有磺脲類藥物,應用時應註意避免低血糖。
3.聯合應用某些藥物
許多其他藥物與胰島素或磺脲類藥物治療的糖尿病患者聯合應用可能增強胰島素或磺脲類藥物的降血糖作用而誘發低血糖:
(1)乙醇  乙醇可抑制肝髒的糖異生作用,飲酒可掩蓋低血糖的警覺癥狀,因此,糖尿病患者盡可能避免飲酒,尤其應避免在空腹情況下飲酒。
(2)水楊酸鹽 水楊酸類藥物具有一定的降血糖作用,曾一度被用作降血糖的藥物,該類藥物的降血糖的機制不十分明確,可能與其大劑量刺激胰島素分泌有關;另外,它們可置換與蛋白結合的磺脲類藥物,使磺脲類藥物治療的糖尿病患者低血糖發生的機會增加。如糖尿病患者需同時應用水楊酸類藥物如阿司匹林等進行解熱止痛,應從小劑量開始,並註意監測血糖。
(3)β受體阻滯劑  應用β受體阻滯劑,尤其是非選擇性β受體阻滯劑治療的糖尿病患者,低血糖發作的機會可能增加,在某些患者可導致嚴重低血糖。由於β受體阻滯劑阻斷了低血糖時腎上腺素的反調節作用,常使低血糖的恢復延遲。另一個比較重要的問題是由於β受體阻滯劑抑制了低血糖時腎上腺素能介導的心動過速心悸等重要的體徵和癥狀,從而降低了患者對低血糖的警覺,因此,對應用β受體阻滯劑治療的糖尿病患者應給予適當的註意。
(4)其他 有些藥物如血管緊張素轉換酶抑製劑單胺氧化酶抑製劑、苯妥英鈉三環類抗抑鬱藥物、磺胺類藥物和四環素等與降血糖藥物聯合應用也可能導致糖尿病患者低血糖發生的機會增加。
4.過量應用胰島素或磺脲類藥物
少見的情況是一些糖尿病患者可能過量應用胰島素或磺脲類藥物而導致人為的低血糖。如果是由於外源性胰島素所致,患者常表現為高胰島素血症,而血漿C肽的免疫活性受到顯著的抑制。
5.2型糖尿病
2型糖尿病患者早期因B細胞對葡萄糖刺激的感知缺陷,早期胰島素釋放障礙,導致餐後早期高血糖,胰島素釋放的高峰時間延遲且胰島素的釋放反應加劇,而常在餐後3~5小時出現反應性低血糖,又稱遲發性餐後低血糖。

糖尿病合併低血糖臨床表現

低血糖的臨床表現受血糖下降的程度、低血糖發生的速度、發作的頻率、患者的年齡、有無合併自主神經病變和有無聯合應用某些藥物(如β受體阻滯劑)等多種因素的影響。
1.交感神經興奮的癥狀和體徵
臨床上可表現為出汗、心悸、饑餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢体震顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快,則交感神經興奮的癥狀越明顯。臨床上常可見一些糖尿病患者雖表現為明顯的低血糖時交感神經興奮的癥狀,而血糖測定並不低,可能與其血糖下降速度過快有關。
2.神經性低血糖癥狀
最初為心智和精神活動輕度受損,表現為註意力不集中,反應遲鈍和思維混亂。繼之以中樞神經功能抑製為主的一系列神經精神癥狀,臨床可表現為視物模糊復視、聽力減退、嗜睡、意識模糊、行為怪異、運動失調、語言含糊、頭痛和木僵等,一些患者可表現為抽搐或癲癇樣發作或肢体偏癱等不典型表現,最後嚴重時可出現昏迷和呼吸循環衰竭等。

糖尿病合併低血糖檢查

1.實驗室檢查
(1)血糖較正常下限為低,非糖尿病者血糖<2.8mmol/L可診斷低血糖,而糖尿病患者血糖<3.9mmol/L,即可診為低血糖。
(2)糖化血紅蛋白檢測>7%,可能提示低血糖呈急性發作;<7%可能有較長時間慢性低血糖經過。
(3)血、尿酮體檢查血中酮體增高,尿中酮體陽性提示脂肪分解代謝增強,出現饑餓性酮症。
2.其他輔助檢查
(1)饑餓試驗  讓患者完全禁食,定時(開始及每4小時)檢測血糖和胰島素。患者不耐受禁食饑餓試驗,易出現低血糖反應,一般禁食24小時後約85%陽性,48小時後95%陽性,極少數(約2%)72小時並增加運動才能出現陽性。若禁食後血糖<2.8mmol/L,胰島素釋放指數>0.4者應視為異常。
(2)藥物激發試驗  ①磺丁脲(D860)試驗  空腹口服甲磺丁脲,同時口服等量碳酸氫鈉,每1小時採血1次,共3次,測定血糖和胰島素,正常人血糖下降不超過基礎值的40%,如下降低於基礎值65%,和(或)用藥後血糖水平低於1.7mmol/L(30mg/dl),持續時間超過3小時,或胰島素水平高於120μU/ml,則為異常。②胰升糖素試驗  空腹快速靜脈註射胰升糖素測3h血糖和胰島素。若低血糖,胰島素水平高於150μU/ml,則為異常。③亮氨酸試驗  在10分鐘內口服完測3小時血糖和胰島素水平。如有低血糖而血胰島素水平高於40μU/ml,則為異常。
(3)C肽抑制試驗  給受試者註射外源性胰島素,以抑制內源性胰島素分泌,常用方法按0.1U/kg計算空腹時靜脈註射人胰島素,然後直接測定血C肽水平,胰島素瘤患者血C肽水平比基值下降<50%。

糖尿病合併低血糖診斷

1.低血糖反應
有臨床癥狀,血糖多數情況下低於2.8mmol/L,但也可不低。
2.低血糖
血糖低,多有癥狀,也可無癥狀。
3.低血糖症
既有血糖低,又有臨床癥狀。

糖尿病合併低血糖鑒別診斷

鑒別診斷應排除胰島素瘤(Insolinoma)性低血糖。胰島素細胞瘤發病率為百萬分之一,成人中胰島素瘤80%為單發的良性瘤,5%為單發惡性瘤,10%為多發性良性瘤,其餘為多發惡性瘤或胰島B細胞瘤增生。
胰島素瘤的特征:
1.空腹性發作性低血糖。
2.低血糖發作時血糖低於2.8mmol/L。
3.註射葡萄糖後立即恢復。

糖尿病合併低血糖併發症

臨床上比較常見,因糖尿病是一種複雜病,可以和若干個疾病並存,在藥物治療前或治療中,當病情惡化時,既要想到高血糖,又要想到由於某種並存病的發展或治療不當所致的低血糖。
糖尿病如反覆出現低血糖,可考慮同時患有垂體、甲狀腺、腎上腺等功能低下或肝腎功能障礙;或與伴有胰島素增強的某些腫瘤存在。
當用強效胰島素促泌劑或胰島素治療後,血糖反而升高,則提示低血糖後出現反應性高血糖(Somogyi效應)。因此當治療好轉後,出現皮膚多汗、躁動、心率快,應考慮低血糖的可能。

糖尿病合併低血糖治療

糖尿病低血糖的診斷成立後,即應暫時停用胰島素和降糖藥的治療。
1.根據病情,對於輕度低血糖可口服果汁或糖水治療。對於中度低血糖應立即快速靜脈葡萄糖輸註。重度低血糖亦可用50%葡萄糖靜脈註射。要適當補鉀或者給予激化液滴入,尤其是藥物或胰島素性低血糖要註意防止低血糖的再發。
2.氫化可的松加入5%葡萄糖鹽水中靜脈滴入。治療中要註意觀察血糖、血鉀變化。
3.對於肝腎功能受損引起的低血糖要積極對肝腎疾病進行治療,以早期恢復肝腎功能。

糖尿病合併低血糖預後

1.糖尿病低血糖早期發現及時治療,一般預後良好。
2.低血糖昏迷經過及時搶救治療,多數仍可恢復。
3.嚴重低血糖昏迷,經過時間較長,雖經搶救治療,但對腦細胞損害嚴重,難以逆轉留有不良後遺症,如記憶力減退、反應遲鈍甚至痴獃等。
4.糖尿病1型發生低血糖昏迷病情嚴重,預後不佳。
5.少數老年糖尿病低血糖患者易併發糖尿病心臟病心律不齊、心肌梗死等。

糖尿病合併低血糖預防

1.廣泛開展宣傳教育,使糖尿病患者及其家屬瞭解低血糖的病因與癥狀。
2.糖尿病人要做到定期檢查血糖、尿糖,發現有低血糖傾向時與醫師密切合作,及時口服糖水或遵醫囑治療。
3.註射胰島素或口服降糖藥避免大劑量或自行增加劑量。
4.胰島素註射後要按規定進餐。
5.飲食結構應合理,防止偏食只食用蛋白質和脂肪。
6.經常在早餐前發生空腹性低血糖要排除胰島素瘤。胰島素瘤可行外科手術切除腫瘤。