齶咽閉合不全

齶咽閉合不全概述

齶咽閉合不全是指各種原因引起的,發音時軟齶與咽壁不能形成閉合,遺留下不同大小、形狀的各種間隙,造成發音時口、鼻咽腔相通,不能獲得正常的語音。

齶咽閉合不全病因

1.先天性齶咽閉合不全
①軟齶麻痹,部分或完全麻痹;②中央或周圍神經系統損傷,重症肌無力,中央神經系統退行性變或腫瘤,延髓、脊髓灰白質等腦損傷史。
2.獲得性齶咽閉合不全(也稱繼發性齶咽閉合不全)
齶裂術後繼發齶咽閉合不全;②齶咽部腫瘤切除術後;③齶咽部放射治療造成軟齶麻痹;④齶瘺造成口鼻腔相通;⑤外傷引起的軟齶不同程度缺損。
3.其他
如扁桃體或腺樣增殖體切除後產生間隙。齶裂患者術後語音障礙的最主要原因之一是齶咽閉合不全,本文將重點介紹齶裂術後齶咽閉合不全。

齶咽閉合不全臨床表現

齶裂術後患者中有相當一部分患者存在齶咽閉合不全,表現為軟齶過短、運動無力、咽側壁和咽後壁運動較差,從而形成不同形狀、不同位置的齶咽閉合不全。主要分為以下四種類型:矢狀、冠狀、環狀和派氏嵴參與的環狀閉合。

齶咽閉合不全檢查

1.主觀評價所做檢查
①耳聽評價。②冷鏡鼻孔漏氣實驗(霧鏡檢查法)。③鼻孔阻放實驗。④鼻孔聽管評價。⑤吹水泡實驗。
2.客觀評價所做檢查
①鼻咽纖維鏡。②影像學評價,應用X線或核磁技術對齶咽閉合情況進行評價。③鼻音計。④鼻氣流儀鼻氣流儀是應用壓力及氣流測定的方法對齶咽閉合情況進行評價,它是通過發音時口鼻腔壓力及氣流的測量,計算出齶咽部開口大小。⑤語圖儀和語圖分析軟件語圖分析是通過語音的頻譜分析,也就是測定聲學特性的物理參量,來研究語音問題的,語音的主要感覺四要素(音長、音強、音高和音色)於聲學上的時長、聲強、基頻、頻譜之間有密切的關係。⑥齶電圖。

齶咽閉合不全診斷

齶咽閉合功能的評價需要從兩方面進行:主觀評價和客觀評價。主觀評價是指通過聽覺的判聽,對語音進行計分和分級評價;客觀評價是利用儀器通過對解剖形態的觀察、生理功能的測定或空氣動力學規律進行評價。
客觀評價方法,目前最常用的是鼻咽纖維鏡、頭顱定位側位片和發/i/音片以及鼻音計。尤其以前兩種聯合使用最為常見,鼻咽纖維鏡從俯視的角度上直接觀察齶咽閉合情況,靜止和發/i/音頭顱定位側位片從矢狀面上觀察軟齶抬高能力和咽腔的深淺。

齶咽閉合不全治療

自上文分型可以看出I型患者發音時軟齶或咽側壁能夠形成齶咽閉合或達到邊緣性閉合,一般可經過語音訓練改進發音,不需要手術治療;II型患者軟齶和咽側壁均有相當的活動,發音時雖不能形成齶咽閉合,但咽腔的縱徑和橫徑均有明顯縮窄;III型患者發音時主要是以軟齶的運動時咽腔縱徑縮窄,咽側壁無明顯運動;IV型患者軟齶運動不良,發音時主要以咽側壁的內移使咽腔橫徑縮窄;V型患者則在發音時表現為更顯著的齶咽閉合不全,其軟齶和咽側壁均無明顯動度。通過齶咽閉合類型的劃分,可對治療方案提供可靠的依據。
齶裂術後齶咽閉合不全的治療方法主要有兩類,一類是手術治療,另一類是修複治療。手術治療可以從解剖結構上恢復齶咽閉合的功能,但對於經濟條件不允許或是不願手術治療的患者,可以選擇修複治療的方法來改善齶咽閉合不全的狀況。
1.手術治療
目前臨床應用的治療齶咽閉合不全的手術方法很多,但主要的原則有三條:①縮小齶咽腔的縱橫徑;②延長軟齶或提高軟齶運動能力;③前移咽後壁。其中包括:咽後壁瓣成形術、齶咽肌瓣成形術、Furlow反向雙“Z”齶裂修複術、軟齶後緣脂肪註射術、齶咽弓延長術、咽後壁增高術等等。
(1)咽後壁瓣成形術  蒂部在上方的咽後壁瓣成形術,術後更接近於正常生理狀態下的齶咽閉合位置。其優點為黏稠膜肌肉瓣可以做得很長,翻轉縫合時與軟齶的接觸面大,縫合後無張力,且可封閉硬齶後方鼻腔側的創面;咽後壁瓣供區的直接拉攏縫合也能縮小咽腔;理論上咽後壁瓣收縮時可牽拉軟齶向後上方,形成良好的齶咽閉合。此外蒂位於上方創面較小不易感染,吞咽時也未經瓣處,利於傷口的愈合。但大部分的咽後壁瓣起到的是局部阻塞咽腔的作用。
(2) 齶咽肌瓣成形術  這種方法利用齶咽肌肌肉黏稠膜瓣的轉移建立一個新的有動態括約肌功能的咽腔。後經多方改良,形成現在的齶咽肌瓣成形術。目的是建立單一的鼻咽腔孔(咽後壁瓣是兩個),此孔後方存在能夠收縮的嵴,來起到齶咽閉合瓣的功能。齶咽肌瓣咽成形術最大的優點,是鼻腔堵塞相關的併發症低。
(3)軟齶延長術  ①Furlow反向雙“Z”齶裂修複術  改善齶咽閉合功能;②軟齶後緣脂肪註射術  將脂肪註射於軟齶後緣和懸雍垂處,有時聯合註射於咽後壁,以達到延長軟齶和減小咽腔矢狀面直徑的目的,僅用於軟齶運動良好的邊緣性閉合的齶裂術後或者先天性齶咽閉合不全的患者;③齶咽弓延長術;④咽後壁增高術。總之,在臨床上需要根據齶裂術後不同的齶咽閉合的類型,選用不同的手術方式:I型患者齶咽閉合完全或達到邊緣性閉合的,不需手術治療,而應加強語音訓練或針對發音不清的原因給以對症治療;II型患者軟齶及咽側壁運動尚可,可行齶咽肌瓣成形術或咽後壁瓣成形術或軟齶延長術;III型患者軟齶運動尚可,咽側壁運動不良,可行齶咽肌瓣成形術或咽後壁增高術;IV型患者軟齶運動不良,咽側壁運動尚可,可行咽後壁瓣成形術或軟齶後推加咽後壁瓣成形術;V型患者軟齶及咽側壁運動均不良,則可行寬大咽後壁瓣成形術或軟齶後推加咽後壁瓣成形術,也可行下麵講述的修複治療,即語音球矯治。
2.修複治療
齶裂患者或雖經手術治療但手術失敗,或者不願手術治療的,或者有嚴重的解剖缺陷無法通過手術矯治的患者,由於解剖條件不能達到齶咽閉合功能,未能正常發音,對這些患者需要行修複治療。
(1)堵塞器修複體  又稱助語器、語言輔助裝置。其作用一是將用於後天缺損的修複體中使口鼻腔分隔開,以改善語音,這種稱為堵塞器。作用二是將用於改善齶咽閉合情況的修複體,這種稱為助語器。另外一種說法是將修複懸雍垂以前的硬軟齶部分的口鼻腔瘺或缺損的修複體,分隔口鼻腔的稱為堵塞器或齶堵塞器;而把音齶咽閉合不全,通過戴入修複體使其改善的修複體稱為助語器或語音球。①齶堵塞器  硬齶或軟齶部分由口鼻腔穿孔,手術未能修複的,需作此類堵塞器修複,分隔口鼻腔,改善齶咽閉合功能。需要根據口鼻腔瘺的部位和大小,來製備合適的修複體。②咽堵塞器  又稱為咽球式助語器或語音球。此法適用於軟齶的重度缺損、長度不足、重度齶咽閉合不全的患者。其作用是建立發音時與咽後壁、咽側壁和軟齶接觸,達到齶咽閉合;但在呼吸時,空氣仍能自由通過鼻腔。
(2)助於改進軟齶功能的矯治器  ①軟齶抬高矯治器  原理是通過矯治器的戴入,將軟齶抬高到一個正常齶咽閉合時應達到的水平,縮窄齶咽腔,發音時達到齶咽閉合功能。有學者認為矯治器可柔和地刺激軟齶肌肉,起到物理治療的作用,增加神經肌肉的反應,增強軟齶功能。②咽突齶托矯治器  此類矯治器主要用來治療成人完全性齶裂。