踝關節不穩

踝關節不穩概述

踝關節不穩是指踝關節周圍韌帶受損後導致踝關節不穩定,而引起踝關節頻繁扭傷的現象。是踝關節扭傷後較容易遺留的問題。患者經常形成扭傷—不穩—再次扭傷的惡性循環。因不穩定造成的踝關節反覆扭傷可造成關節軟骨的損傷,重者可形成創傷性關節炎,從而嚴重影響患者的生活質量。

踝關節不穩病因

踝關節不穩的發病機制涉及韌帶完整性、本體感覺、神經肌肉控制、平衡能力、姿勢控制受損等諸多因素。踝關節借助其周圍韌帶及關節囊及腓骨肌群等結構提供穩定性避免傷害。踝關節周圍韌帶損傷可直接導致踝關節的機械穩定性降低,踝關節於應力狀態下的控制能力變差,進而增加其再次受損的概率;當外側韌帶拉傷或外傷及疲勞等因素造成踝關節外翻肌力不足,無法有效提供抵抗外在環境所施加的內翻應力的能力,因而容易造成再次受損。此外,當身體某一關節活動時,控制動作發生的主動肌必須和對側反方向被拉長的拮抗肌協調以達成動作的平順。如果因為創傷造成其中一條肌肉相對無力,使得主動肌和拮抗肌之間的平衡受損,容易發生進一步損傷;另有觀點認為踝關節扭傷後,韌帶和關節囊內的機械感受器也受到損傷,導致機體對於踝關節位置和(或)運動的本體感覺受損,進而保護性反應能力下降,導致重覆性傷害發生率的增高。

踝關節不穩臨床表現

踝關節不穩泛指踝關節外側韌帶重覆發生的不穩定導致受累踝關節反覆扭傷的現象,其常見癥狀包括空虛、機械性不穩定、疼痛、腫脹、無力、反覆扭傷以及功能性不穩定等。慢性踝關節不穩造成的踝關節反覆扭傷可引發骨關節炎,嚴重者可引起關節僵硬和關節畸形。

踝關節不穩檢查

機械性踝關節不穩定主要依靠臨床查體及影像學檢查。①前抽屜試驗及距骨傾斜試  前抽屜試驗主要用於外側韌帶損傷的評價,陽性結果反應2~3度踝關節扭傷,提示距腓前韌帶斷裂,可能合併跟腓韌帶斷裂(跟腓韌帶斷裂的確診需要結合距骨傾斜試驗);距骨傾斜試驗用於評價外側韌帶損傷,其陽性結果提示3度踝關節扭傷,即跟腓韌帶斷裂及距腓前韌帶同時斷裂(結合前抽屜試驗)。②非影像學應力-關節活動度測量器  在上述徒手檢查的基礎上,新近有報道開發了用於測量距骨前移及內翻傾斜程度的設備。③X線檢查  行三個位置(正位、側位、斜位)的X線檢查有助於排除相關的骨性損傷和退變性關節炎。X線下應力設備輔助的前抽屜試驗與距骨傾斜試驗可以很好地幫助判斷外側韌帶的完整性。④MRI檢查  可以直觀地看到受累韌帶水腫、增粗以及連續性中斷的現象,目前在踝關節損傷的臨床檢查中較常用。但是,很多情況下MRI圖像不夠清晰,因而需要完整徹底的查體結果支持。所有檢查的陽性結果只有同臨床癥狀相一致時才有意義。
功能性踝關節不穩定的評價方式目前主要為患者通過量表進行自評。相關問卷有3個:功能性踝關節不穩定問卷(FAIQ)、踝關節功能性評價問卷(AJFAT)和Cumberland踝關節不穩定評價問卷(CAIT)。現主要用於研究目的以及臨床干預前後療效的比對。

踝關節不穩診斷

慢性踝關節不穩患者多有踝關節扭傷病史,而後表現為持續外踝部疼痛、不平道路行走困難以及踝關節習慣性扭傷等癥狀。普遍認為前抽屜試驗距骨向前移動>9 mm或與健側相比前移距離>5 mm;距骨傾斜試驗,距骨傾斜角度>10°或與健側相比>3°,結合患者踝關節扭傷病史及外踝部慢性疼痛,即可確診為慢性踝關節外側不穩。CT檢查顯示脛距關節外側開大呈半脫位、骨增生,骨增生偏內側,間接表明踝外側不穩定和脛距關節半脫位。但距骨傾斜10°~ 15°並不能依此即肯定踝關節外側不穩;如果伴有骨增生、疼痛等癥狀時,踝外側不穩的診斷基本可以確立。

踝關節不穩治療

1.保守治療
保守治療包括:①柔韌性、本體感覺和外翻肌肉力量的訓練,主要適用於功能性踝關節不穩和腓骨肌腱力量薄弱的機械性的踝關節不穩。②矯形裝置或鞋子的改動,可用來提高踝關節的穩定支持,並治療足和踝對線不良,如於鞋子外面足跟外側增加楔形墊對外踝不穩是有益的,尤其是對於存在動態旋前的跑步運動員;如果患者有柔軟的前足外翻伴代償性後足內翻,帶有前足外側支撐裝置的支具可能有益;可通過繃帶或外敷料包扎來增強對踝關節外側的穩定性。
2.手術治療
對於經過保守治療後仍存在長期、有癥狀的踝關節機械性不穩定,可行韌帶修複或重建手術。手術方式包括韌帶原位的修複、加強,腓骨肌腱轉位修複外側韌帶以及行自體或異體肌腱移植術重建外側韌帶。手術禁忌證包括疼痛但沒有不穩定、外周血管疾病、周圍神經疾病以及不能接受術後處理的患者。

踝關節不穩預防

踝關節不穩預防的意義遠遠勝於治療。其措施包括對於急性踝關節扭傷的正規和積極治療,通過功能鍛煉提高患肢的柔韌性、平衡能力、本體感覺和肌肉力量以降低踝關節再次扭傷的風險,以及運動時配戴合適的保護支持護具降低再次損傷發生的概率等。