戒酒綜合徵

戒酒綜合徵概述

戒酒綜合征發生在長期(2~3周以上)大量飲酒而突然停止飲酒或明顯減量時,患者隨即產生一系列癥狀與體徵,被稱為戒酒綜合徵或脫癮癥候群。發病機制系因中樞神經系統失去酒精的抑製作用而產生大腦皮質或β-腎上腺素能神經過度興奮所致。多發生在已有軀體依賴的酗酒者。表現有震顫、譫妄、抽搐、意識混亂、精神運動和自主神經過度興奮。戒斷綜合徵的每一主要癥狀都可或多或少地以單純的形式發生,但常以不同的組合形式出現。

戒酒綜合徵病因

有軀體依賴的酗酒者,在戒酒過程中,中樞神經系統失去酒精的抑製作用,產生大腦皮質和(或)β-腎上腺素能神經過度興奮所致。

戒酒綜合徵臨床表現

1.酒精性震顫
或稱之為戒酒性震顫,是最常見且最輕的戒酒綜合徵,常表現下列癥狀:
(1)常見癥狀:伴有易激惹和胃腸道癥狀,特別是噁心和嘔吐。這些癥狀常開始於連續數天嗜酒後、突然禁酒的次日早晨。恢復飲酒可很快緩解癥狀,再次停止飲酒後癥狀複發並且加重。癥狀持續時間差別可很大,通常持續2周。病情在完全停止飲酒後24~36小時達高峰。全身性震顫是本病最明顯的特征,是一種快速(6~8Hz)、輕重不一、在安靜環境下減輕而在運動和情緒緊張時加重的震顫。震顫可很劇烈,以致患者不能自行站立,發音不清,甚至不能自己進食。有時震顫無明顯的客觀表現,僅患者主訴“體內震顫”。數天后面部潮紅厭食、心動過速和震顫可明顯緩解,但過分警覺、易受驚嚇、運動性震顫可持續一周或更長。不安的感覺持續10~14天。
(2)特征性的臨床表現:面部深紅色、結膜充血、心動過速、厭食、噁心、乾嘔。患者完全清醒,易受驚嚇,失眠,註意力不集中,不願回答問題,對粗暴或威脅的方式可能有反應。患者也可能有輕度的時間定向力障礙,對飲酒期後幾天的事件不能完全回憶,但無明顯的意識障礙,對周圍環境和自己病情有一定的認識。
2.酒精性幻覺症
指長期大量飲酒引起的幻覺狀態,是一種較少見的戒酒綜合徵。患者常在突然停止飲酒或減量後24小時內出現大量鮮明的幻覺,臨床上以視、聽幻覺為主。
(1)酒精性幻覺:常可伴有各種幻覺。患者訴說做噩夢,伴有睡眠紊亂,有時患者不能區分是做夢還是真實情景,幻覺和現實混淆不清。熟悉的物體被扭曲或被認為是非真實的東西(幻覺)。根據出現的頻率,依次為單純視幻覺型、視聽混合型、觸幻覺或聽幻覺型。沒有證據支持某些視幻覺(如蟲子、紅色大象)是酒精中毒特異的。實際上酒精中毒的幻覺是廣泛的,有生命的較無生命的多,人或動物可以是單一或成群的;可以是縮小或放大的;可以是自然、愉快的;也可以是畸形、可怕和恐怖的。
(2)由或多或少單純性聽幻覺組成的酒精性精神障礙:是一種特殊類型。Kraepelin稱之為嗜酒性幻覺性精神錯亂或酒精性精神躁狂。其核心表現為:儘管患者感覺正常,例如患者定向力反應性正常、記憶力完好,但有幻聽。幻聽的性質可以是無結構的聲音,如蜜蜂嗡嗡叫、鈴聲、槍擊聲或敲打聲,或者是音樂樣的、低調哼唱或聊天。但最常見的聲音是人類的聲音,聲音可直接與患者對話,但更常見於與第三者談論患者,在大多數情況下聲音是惡意的、指責或恐嚇性的,嚴重干擾患者正常生活。對患者而言,聲音是極其真實的。聽幻覺(以及視幻覺)的另一特點是患者對幻覺內容產生相應的反應。患者可能為保護自己而報警或有反抗入侵的行為,甚至可能企圖自殺以逃避聲音的恐嚇。其持續時間不等,可以是暫時性的,或在數天內間歇性再發,個別情況下可持續數周或數月。
(3)在幻覺中,多數意識不到幻覺的非真實性:隨病情好轉,患者開始懷疑其幻覺的真實性,願意對他人講述幻覺的情況並懷疑自己是否神志清楚。能夠認識到所聽到的聲音是想像的,如若能夠回憶精神障礙發作時異常的思想內容,是完全恢復的表現。
3.戒斷性驚厥發作
又稱“朗姆酒發作”,是酒精戒斷過程中(長期慢性酗酒中毒後相對或絕對禁酒)較常見的癥狀。90%以上的戒斷性驚厥發作發生在停止飲酒後7~48小時,而且在13~14小時是發生的高峰時間。在抽搐活動期,腦電圖多不正常,但數天后可恢復。可表現為一次性發作但多數情況為突發的2~6次發作,有時更多。2%的患者發展成癲癇持續狀態,多為大發作。局部性發作提示除酒精作用外有局部病竈存在(多為外傷)。約30%全身性抽搐發作的患者,發展成震顫譫妄狀態,驚厥發作是譫妄的前驅癥狀。
4.震顫譫妄
震顫譫妄是最嚴重的、可導致死亡的酒精性疾病狀態。是在慢性酒精中毒基礎上出現的一種急性腦病綜合徵,多發生在持續大量飲酒的酒精依賴患者,可由外傷、感染等一些減弱機體抵抗力的因素所促發。常於戒酒或減量後3~5天突然發病,主要表現為嚴重的意識模糊、定向力喪失、生動的妄想和幻覺,伴有震顫、焦慮不安、失眠和交感神經活動亢進,如瞳孔擴大、發熱、呼吸和心跳增快,血壓增高或降低,以及大汗淋漓等。大多數患者譫妄多呈自限性病程,經過幾天躁動和不眠之後,常以進入睡眠狀態而終止,然後清醒,醒後神志清楚、安靜、疲乏,對譫妄階段的事件完全無記憶。少見情況下譫妄狀態逐漸消退。如果譫妄震顫是單一的一次發作,多數患者持續不超過72小時。少見情況可有一次或多次複發,數次程度不同的譫妄發作,以相對清醒間期分隔開,整個過程持續數天,偶爾可持續4~5周。有部分病例出現震顫譫妄後不能完全恢復,病程進展至威尼克腦病或柯薩可夫綜合徵。少數沒有併發症的病例,經及時處理病死率較低。一旦發生併發症則病死率會明顯升高,常死於高熱、肺炎心力衰竭等,或會突然死亡而不能確定其病因。非典型譫妄-幻覺或意識混亂狀態與典型的震顫譫妄(DT)密切相關,發病率也相同。患者可僅表現短暫、安靜性意識混亂、焦慮,或持續數天或數月的異常行為。與典型的震顫譫妄不同,非典型狀態,常表現為一次單一局限性事件,不再重覆。偶爾先有癇性發作,不造成死亡。也可以說這種不典型狀態,是部分性輕度震顫譫妄。

戒酒綜合徵檢查

1.血液檢查
酒精戒斷狀況下偶爾血糖顯著降低,還可出現正常血糖性酮症酸中毒電解質紊亂發生率和程度不等,血鈉改變不常見。如有改變,升高比降低多見。血氯、血磷也有同樣的變化,約有1/4的患者血清鈣和鉀降低。多數患者有一定程度的低鎂血症、低二氧化碳分壓和動脈pH升高。
2.常規行腰穿檢查
對急性戒酒綜合徵,特別是震顫譫妄的鑒別十分有意義。
3.腦電圖檢查
慢性酒精中毒期腦波頻率降低,停止飲酒後腦電圖可快速恢復正常;與抽搐活動一致的短暫性失律(棘波和陣發性放電),同樣也很快恢復正常。除了在戒斷期有短時性失律外,朗姆酒發作患者EEG的異常率不比正常人高,而在非酗酒反覆癲癇發作的患者,腦電圖(EEG)異常率要高得多。

戒酒綜合徵診斷

戒酒綜合征發生在長期(2~3周以上)大量飲酒突然停止飲酒,或明顯減量時。主要表現為震顫、譫妄、抽搐、意識混亂、精神運動和自主神經過度興奮。依據病史及典型臨床表現,診斷一般不難。腦電圖檢查、顱腦、胸部X線照相和CT掃描,有助於鑒別診斷。
1.必須明確存在反覆、長期或大量飲酒後,近期停用或減少飲酒量的證據。
2.癥狀與體徵不能用其他軀體情況或其他精神障礙來解釋。
3.必須存在以下至少2項癥狀:①自主神經功能亢進;②舌、眼球或雙手震顫;③失眠;④噁心或嘔吐;⑤一過性幻覺或錯覺;⑥精神運動性激越;⑦焦慮;⑧驚厥發作。

戒酒綜合徵鑒別診斷

1.註意與其他中毒性腦病的鑒別。
2.應特別註意某些原發性癲癇外傷性癲癇等也可能因飲酒而誘發,應仔細排除後方能做出診斷。全身性大發作伴有局部表現的,或有局部性表現的癲癇發作,如精神運動或複雜部分性癲癇、局部性運動癲癇等,不太可能是戒酒性癲癇。腦電圖檢查有助於鑒別。

戒酒綜合徵治療

1.治療措施
鑒別輕度戒斷癥狀和震顫譫妄是非常重要的,因為輕度戒斷癥狀本質上是良性的,對鎮靜藥物反應好,而震顫譫妄死亡率高,對藥物相對反應不良。對於輕微戒斷癥狀治療的原則是保證休息和睡眠,對於震顫譫妄患者的治療則在於減輕精神過度緊張。
2.藥物治療
苯妥英(苯妥英鈉)對戒酒性癲癇確有防治作用。如患者對苯妥英過敏,可改用卡馬西平,但巴比妥類藥物應慎用,因可能有增加呼吸抑制的危險。臨床上常用苯二氮卓類控制戒酒綜合徵併進行脫毒(癮)治療,這是因為它們與酒精具有交叉耐受性。一般選取半衰期較長的苯二氮卓類藥物進行替代,併在短期內(2周左右)遞減結束,遞減原則是先快後慢。
3.震顫譫妄的治療
(1)應仔細檢查患者有無外傷(特別是腦撕裂傷硬膜下血腫)、感染(肺炎或腦膜炎)、胰腺炎和肝臟病變,這些併發症非常常見,而且較嚴重,應進行顱腦、胸部X線照相和CT掃描,常規行腰穿檢查。對於嚴重型的震顫譫妄患者,應每隔30分鐘記錄1次體溫脈搏和血壓,以便及時發現外周循環衰竭和高熱,這些因素加上外傷和感染常是造成死亡的原因。休克的患者應及時給予全血、體液和升壓藥物。高熱狀態除針對感染治療外要求用冰帽或冰毯。糾正水、電解質紊亂在治療中是至關重要的。因極度焦慮不安和大量出汗,每天需補液。如果血清鈉很低,補鈉應特別小心以防造成腦橋中央髓鞘溶解症。對於罕見的低血糖,應快速補給葡萄糖。有酮症酸中毒但血糖正常或輕度升高者通常能夠很快恢復,不用胰島素
(2)須註意酗酒者應用葡萄糖溶液具有特別的危險性。靜脈給予葡萄糖可耗竭維生素B1的最後貯備,誘發Wernicke腦病。震顫譫妄並非由維生素缺乏引起,但酗酒者一般飲食失調,食入糖類較高(酒精分解為糖類),維生素B1含量較低,體內B族維生素儲備又可因胃腸炎、胰腺炎和腹瀉進一步減少。因此,在任何情況下,給予葡萄糖的同時最好給予B族維生素。