帶狀皰疹病毒性鞏膜炎

帶狀皰疹病毒性鞏膜炎概述

帶狀皰疹病毒性鞏膜炎(herpes zoster virus scleritis,HZS)的病毒初次感染往往表現為水痘,病毒長期潛伏在體內受某些因素的影響而激活,再發表現為帶狀皰疹,二者均為急性傳染病。在臨床和流行病學上有很大區別,一般情況下均為自限性,極少因嚴重併發症而死亡。由該病毒引起的鞏膜炎較為少見,多在病毒初發感染後數月發生。高危人群還包括免疫抑制患者,如獲得性免疫缺乏綜合徵(AIDS)、器官移植腫瘤血液病惡病質者,帶狀皰疹病毒性鞏膜炎呈散髮性,無明顯季節性。罕見於兒童。

帶狀皰疹病毒性鞏膜炎病因

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)再度激活引起。VZV形態學與單純胞疹病毒(HSV)不能區別,同屬脫氧核糖核酸(DNA)病毒但抗原性不同。這種有包膜的VZV含有至少5種糖蛋白,其DNA分子量約8000萬,人類是該病毒惟一已知的自然宿主。

帶狀皰疹病毒性鞏膜炎臨床表現

帶狀皰疹的特征性表現為劇烈的疼痛,呈單側性,不超越身體中線至另一側,單個或多個感覺神經分佈區皮膚或黏膜皰疹。雖然內在病毒的潛伏期不明確,接觸外源性病毒的潛伏期通常幾天至幾周。皰疹前4~5天患者出現頭痛、不適、畏寒發熱和局部淋巴結腫痛,皮疹前2~3天出現神經痛。皮疹開始出現表現為成簇而融合的粟粒至黃豆大小的丘疹、丘皰疹很快成水皰,皰液澄明,壁緊張發亮,基底有紅暈、沿神經分佈,呈帶狀。水皰群間皮膚正常,水皰2周內消退,常留下永久性瘢痕,不同程度的感覺遲鈍和嚴重的帶狀神經痛。
由帶狀皰疹病毒性脈管炎和神經炎引起的皰疹後神經痛可在首髮帶狀皰疹性皮膚損害後持續2個月以上。60歲以上患者中約50%發生皰疹後神經痛。
自覺癥狀有眼紅、眼痛、結膜囊分泌物、視力下降等,眼痛劇烈程度與炎症的程度是平行的夜間加劇,可向眉弓及眶周放射。結膜囊分泌物黏液性,合併有角膜炎者出現畏光流淚

帶狀皰疹病毒性鞏膜炎檢查

實驗室檢查對診斷和鑒別診斷有重要意義。
1.Tzanck塗片是經常使用的輔助實驗室診斷方法,可在皮膚、結膜皰疹或樹枝狀角膜潰瘍後3天發現病毒顆粒,提示皮膚損害是由一種皰疹病毒引起,它對帶狀皰疹的診斷無特異性。
2.鹼性吉姆薩(Giemsa)、蘇木精-四溴熒光素、Wrights或次基藍染色可顯示病毒的胞質和核內包涵體,但也不能區分VZV和HSV。
3.直接或間接免疫熒光(IFT)、免疫過氧化物(IPD)、放射免疫測定(RIA)、對流免疫電泳(CIEP)、瓊脂免疫擴散(AID)和酶聯免疫吸附試驗(ELISA)可在受損組織中發現VZV,有助於診斷。
4.首次VZV感染,產生細胞性免疫和免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)抗VZV抗體,整個兒童期呈現高水平IgG抗VZV抗體。VZV的複發感染,可產生快速增加的抗體,通過固定細胞用酶免疫分析(EIA)或膜抗原熒光素標記抗體試驗(FAMA)檢測2份樣本,一份在感染過程中,另一份在感染前或感染後取樣,比較2份樣本增加或減少4倍或更多可確診。帶狀皰疹抗VZVIgG單項滴度>1∶640也可確診。
5.由於帶狀皰疹病毒性鞏膜炎(HZS)可以由病毒免疫介導引起,姬姆薩染色、IFT、電子顯微鏡檢查和鞏膜組織培養VZV可能陰性,但不能排除HZS的診斷。
6.鞏膜病理學檢查顯示慢性炎症性肉芽腫伴多核巨細胞、上皮細胞和炎症性微血管病變。免疫組織化學檢查可能難以發現VZV抗原。

帶狀皰疹病毒性鞏膜炎診斷

根據病史和特征性臨床表現不難診斷。鞏膜炎患者,既往有皰疹病毒性眼炎,特別是有角膜感覺減退和虹膜萎縮,應高度懷疑HZS。

帶狀皰疹病毒性鞏膜炎治療

帶狀皰疹病毒性鞏膜炎有自限性,治療的目的在於止痛等對症處理和防止繼發感染。
1.局部療法
眼部皰疹應加強護理。可用0.1%阿昔洛韋(ACV)、更惜洛韋(GCV)凝膠,一次約8毫米,一日4次,療程3周。
2.全身抗病毒藥物
為防止病情惡化必須治療活動性VZV感染。全身應用ACV,可減輕疼痛、防止病毒擴散、加速皮損和眼部病變的愈合,如鞏膜外層炎結膜炎、上皮性角膜炎等,減少鞏膜炎的嚴重性和發生率,但不能減輕皰疹後神經痛。方法:皮損出現後72小時內,口服ACV,5次/天,連續10天。對免疫缺陷者,包括AIDS,需靜脈註射15mg,連續7天,或至最後皮損出現後2天。該藥副作用輕微,是相當安全的藥物。更惜洛韋(丙氧鳥苷,GCV)是ACV的無環核苷類似物,與ACV相比在試管內其抗皰疹病毒活性增加,包括對巨細胞病毒(CMV),其抗病毒活性增加8~20倍。靜脈註射0.5mg,分2次,連用5~7天,或至最後皮損出現後2天。
3.對症處理
註意休息,加強B族維生素的應用。全身應用非甾類抗炎藥(NSAID)能有效地控制鞏膜炎並減輕疼痛。若NSAID無效,在口服ACV或GCV的同時,可全身應用糖皮質激素。在壞死性前鞏膜炎可單用糖皮質激素或與免疫抑製劑聯合應用。治療皰疹後神經痛可用三環類鎮靜劑如阿米替林等。
防止皰疹性神經痛,全身應用糖皮質激素尚有爭議,糖皮質激素有縮短HZS的病程,迅速緩解疼痛和預防併發症的作用。