HIV相關呼吸道感染

HIV相關呼吸道感染概述

人類免疫缺陷病毒(HIV)又稱艾滋病毒。HIV主要侵犯破壞CD4+T細胞,導致機體細胞免疫功能損害,最終併發嚴重機會性感染和腫瘤。本病傳播迅速,發病緩慢,病死率極高。HIV併發肺部感染可出現發熱心動過速、發紺。胸片可以為HIV肺部感染的診斷提供線索,併為診斷步驟選擇提供參考。

HIV相關呼吸道感染病因

HIV/AIDS者中肺部感染發病率高,究其原因目前尚不完全清楚。近來研究發現肺泡巨噬細胞亦是HIV攻擊的靶細胞之一,細胞數量未見減少但功能(抗原呈遞等)降低;支氣管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低,TS升高。HIV病毒負荷量與CD4細胞耗竭呈線形相關,而血液中CD4細胞是預測免疫缺陷和肺部機會性感染髮生可能性、感染類型及其病原譜的重要指標。

HIV相關呼吸道感染臨床表現

HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道癥狀頗為常見,其發生率隨著CD4+計數下降而升高,臨床表現缺乏診斷特異性,因為HIV感染者其他併發症均可發生咳嗽呼吸困難等呼吸道癥狀。但某些臨床癥狀對於提示診斷線索仍是有幫助的,例如咳嗽的性質需區分是咳黃膿痰還是無痰乾咳,前者通常需考慮細菌性肺炎,後者則以卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)多見。

HIV相關呼吸道感染檢查

1.血常規
HIV感染者併發肺部細菌性感染血白細胞計數較基礎值升高(因HIV感染者其白細胞基礎值常低於正常值),伴核左移。HIV伴粒細胞缺乏時肺部細菌和真菌(如曲菌)感染的危險性明顯增加。
2.血清乳酸脫氫酶(LDH)
PCP時血清LDH通常升高,但在其他肺部疾病(如細菌性肺炎和結核)或非肺部疾病時亦可升高,故缺乏特異性。LDH在嚴重PCP患者中具有較高的敏感性,相反病情較輕的PCP則LDH的敏感性差。LDH值與PCP治療反應及預後相關。
3.動脈血氣
HIV感染者併發肺部感染時通常有動脈血氣異常,如低氧血症、肺泡-動脈血氧分壓差[PO2(A-a)]加大。二氧化碳性鹼中毒,但缺乏診斷特異性。對於PCP,則對判斷預後和決定是否收住入院、或是否用糖皮質激素有幫助。
4.其他輔助檢查
(1)胸部X線檢查  胸片可以為HIV合併肺部各種感染的診斷提供線索,併為診斷步驟選擇提供參考。
(2)胸部CT檢查  對於肺部多發病變的鑒別診斷有一定幫助。由於免疫缺陷發生的不同時期可以合併多種肺部機會性感染、可以為任何不同感染類型及其各種病原譜的感染,導致肺部病變變化多端,各種局限性、瀰漫性、結節性、腫塊性、空洞性、間質性病變和/或混合性病變均可發生並伴有胸腔積液淋巴結腫大。如果大多數結節直徑小於1cm,且沿著支氣管中心性分佈,一般多為肺部機會性感染;如伴有胸腔內淋巴結腫大,且結節大於1cm則考慮新生物。卡波濟肉瘤除肺內結節外常伴有支氣管周圍血管增寬。

HIV相關呼吸道感染診斷

我國已進入HIV感染流行的迅速上升期,而臨床醫師診斷HIV/AIDS的臨床經驗和知識相對不足,因此臨床上凡遇見表現特殊的感染都應警惕HIV/AIDS的可能,對高危者(同性戀和異性戀有多個性伴侶者、靜脈嗜毒史、進口血製品或未經HIV檢測的血液輸註史、其他性傳播性疾病史、高流行國家或地區居留史)尤應警惕,必須採集血清標本送專門防治機構作HIV的篩選和確認試驗。

HIV相關呼吸道感染治療

HIV/AIDS肺部應抗感染治療,其抗微生物治療與一般患者基本相同,但應註意HIV/AIDS者抗感染化學治療時毒副反應發生率較高且嚴重,應密切觀察和防範。抗HIV治療需參照CD4+和病毒含量。若CD4+<500/μl和病毒含量每毫升>500拷貝者有治療指徵;CD4+>500/μl和病毒含量>500拷貝者是否治療尚無統一意見,若患者合作則可以治療;CD4+<200/μl而病毒含量低於可檢測水平者,不治療,定期複查。最常用治療方案是兩種核苷酸反轉錄酶抑製劑(NRTIs)和一種蛋白酶抑製劑(PI)。