腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤

腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤概述

腎盂癌系發生在腎盂或腎盞上皮的一種腫瘤,約占所有尿路上皮腫瘤的10%左右。本病多數為移行細胞癌,少數為鱗癌和腺癌,後二者約占腎盂癌的15%左右,它們的惡性程度遠較移行細胞癌為高。臨床所見移行細胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先後或同時出現,因此,在診斷及處理上應視為一個整體,不能孤立地對待某一局部的移行細胞癌。國內腎盂移行細胞腫瘤的發病率高於國外。

腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤病因

1.化學致癌的物質
日常生活中常見的染料、橡膠、塑料製品、油漆、洗滌劑等有潛在的致癌危險。
2.巴爾幹半島腎病
間質性腎炎,為腎盂輸尿管癌的常見病因,包括南斯拉夫、羅馬尼亞、保加利亞、希腊等有明顯的區域性,甚至村落之間有界限,發展緩慢,腎功能減退,男女發病數相似,雙側10%。曾進行環境、職業、遺傳等調查,原因仍不清楚。因為容易有腎功能損傷、表淺、多發,治療應盡可能保留腎組織。
3.止痛片
可引起腎盂癌,近年認為acetaninophen(Tylen01)是其代謝物,具致癌性質。止痛片致癌常需積累超過5kg,與每日吸15支煙、20年的致癌機會相似。
4.慢性刺激
如尿石所致的炎症等可引起腎盂癌,多數為鱗癌,鱗癌患者中50%以上有結石病史。
5.家族史
McCullough報告父親和兒子發生上尿路多發腫瘤,Gitte見到三兄弟多發腫瘤。家族性發病可能與病毒感染、代謝異常和接觸致癌物有關。

腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤臨床表現

男女為2:1,40~70歲占絕大多數,平均55歲。血尿為最常見初發癥狀,肉眼可見,間歇性,無痛,如有血塊通過輸尿管時可引起腎絞痛,有蟲樣血條,有時患者表現為腰部鈍痛
多數患者無明顯的陽性體徵,但有極少部分表現為惡病質,是晚期病例。有5%~15%可摸到增大腎臟,可能有脊肋角壓痛。少數無臨床癥狀,僅在其他疾病檢查時偶然發現。腎盂輸尿管癌有多器官發病的性質,可能存在膀胱刺激癥狀即膀胱腫瘤的表現。局部擴散時可出現精索靜脈曲張、後腹膜腰肌徵等。鱗狀細胞癌常表現為結石或感染的病象。

腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤檢查

1.排泄性泌尿系造影
可見充盈缺損,應與尿酸結石、基質石鑒別,有時缺損可因血塊所致,腎實質腫瘤和囊腫均可能見腎盂腎盞充盈缺損,有時需配合B超和CT方可確診。
排泄性泌尿系造影不良時應配合逆行性造影或其他檢查。
2.逆行性泌尿系造影
其重要性為:①造影更清晰,尤其是排泄性造影顯影不良時;②可能見到病側輸尿管口噴血,下端輸尿管腫瘤向輸尿管口突出;③直接收集病側尿行腫瘤細胞學檢查或刷取活檢;④膀胱鏡檢查以除外膀胱內腫瘤。
造影時必須防止帶入氣泡造成誤診。
3.刷取活檢
當臨床懷疑腫瘤而細胞學檢查陽性者,可在靜脈註入對比劑後,選擇可疑的部位刷取活檢,取出刷子後輸尿管導管流出液內可能有小組織碎塊,用少量鹽水反覆沖洗,收集液體作檢查,輸尿管導管應留置過夜後拔出。
4.超聲檢查
可以區別結石與軟組織病變,腫瘤與壞死乳頭、血塊、基質結石等難以鑒別,輸尿管病變超聲檢查不可靠。
5.CT
可區分腎盂腎盞內移行細胞癌和腎癌,腎盂癌表現為:①腎盂內實性腫物有或腎盞呈球狀,腎竇脂肪移位和受壓;②註射對比劑後增強不明顯;③腫瘤旁對比劑充盈的曲線;④腎實質增強延伸(腫瘤大影響引流時);⑤保留腎外形。
6.腎動脈造影
可發現腎內動脈變細或阻塞,常說明已有浸潤,直徑3cm以上可見到腫瘤出血。
7.輸尿管鏡和腎盂鏡
可能用於診斷和治療,腎盂鏡可能引起腫瘤移植,其實際價值尚難作結論。
8.磁共振
可用於鑒別腎癌和腎盂癌,亦可用於輸尿管病變診斷,並可免用造影劑(對造影劑過敏者),如能開發應用對比劑可提高診斷的準確性。
9.MRU(磁共振水顯像尿路造影)
造影劑過敏時可替代排泄性泌尿系造影。
10.細胞學檢查
分化良好的低期腫瘤80%假陰性,而分化不良的腫瘤60%陽性或高度懷疑。

腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤診斷

根據病因、臨床表現及實驗室檢查可確診。

腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤治療

腎盂癌仍然以手術為主,輔助放、化療進行治療。腎盂、輸尿管癌行腎、輸尿管、膀胱部分切除已有50年曆史。低期低級的腎輸尿管癌,行部分腎輸尿管切除可能和根治手術療效相同。高期高級癌則應行根治性手術,否則難以治愈,特別是細胞學陽性者。有主張高期高級的局限的癌病變時仍可行部分切除的手術。孤立腎或雙腎同時有腫瘤者如屬低期低級,尿細胞學陰性者,應爭取盡可能保留腎組織;高期高級者,則透析下行根治手術。已如前述腎盂輸尿管腫瘤容易出現器官腫瘤,必須緊密隨訪。有主張每六個月行尿細胞學檢查一次,術後予以膀胱灌註治療,膀胱鏡檢查隨訪至少2年。