腸穿孔

腸穿孔概述

小腸、結腸及其系膜在腹腔中分佈廣,容積大,相對錶淺,又無骨骼保護,因此腹部穿透傷或閉合傷時都容易受累。開放傷可發生於任何部位且常為多發性。閉合傷的好發部位則按其機制的不同而異。

腸穿孔病因

1.暴力直接撞擊腹部中央時,小腸中段易被擠壓於脊柱上而破裂(如從高處墜落或突然減速)往往引起相對固定的腸段如空腸起始段和迴腸末段的損傷。當暴力突然施加於充滿液體的小腸或爆震引起腔內壓驟升時也容易在這些部位發生破裂甚至斷裂。有腹壁疝的病人,鈍性傷時發生小腸破裂的機會比正常人大。
2.在鈍性傷中,由外力從前方直接撞擊、碾挫引起的破裂,以位置較為表淺的橫結腸和乙狀結腸居多,腹部及腰部遭受暴力,可傷及升結腸或降結腸,因擠壓造成腸腔內突然上升所致的脹裂,容易發生在盲腸段。

腸穿孔臨床表現

主要表現為細菌性腹膜炎。合併傷較多見,容易被其他癥狀掩蓋。脊柱或骨盆損傷本身可引起腹痛腹脹腸鳴音消失,若同時腸破裂,後者容易被忽略。

腸穿孔檢查

急性腸穿孔的腹痛常突然發生,呈持續性劇痛,常使患者難以忍受,併在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛範圍與腹膜炎擴散的程度有關。患者採取仰卧位,兩下肢屈曲,不願轉動。腹部檢查可見呼吸運動顯著減弱,腹肌板硬,腸鳴音減弱或消失,肝濁音界縮小或消失等,X線檢查可發現膈下有游離氣體。

腸穿孔診斷

診斷多無困難。遠端小腸破裂時,由於內容物化學刺激性小,癥狀體征發展較慢,有可能造成診斷延遲。脊柱或骨盆損傷本身可引起腹痛、腹脹及腸鳴音消失,若同時腸破裂,後者容易被忽略。腹腔穿刺或灌洗有助於明確診斷。

腸穿孔治療

1.手術時要對整個腸段和系膜進行系統細緻的探查,系膜緣血腫即使不大,也應打開檢查以免遺漏小的穿孔。邊緣整齊的裂傷,可用絲線作橫向兩層內翻縫合。邊緣組織有碾挫及血運障礙者(如高速彈片傷)應進行清創,證實創緣有良好血運後再縫合。
2.遇有下列情況應做腸切除術:
(1)缺損過大或長的縱形裂傷,直接縫合預計會造成腸腔狹窄。
(2)多出破裂集中在一小段腸管上;
(3)腸管嚴重碾挫,血運障礙;
(4)腸壁內或系膜緣有大血腫;
(5)系膜嚴重挫傷或斷裂,或系膜與腸管間撕脫導致血運障礙。
3.處理系膜損傷應十分細緻,既要妥善止血,又要避免縫扎尚未受累的血管,系膜大血管損傷,動脈能修補者儘量修補,少數需吻合重建,避免廣泛切除小腸造成短腸綜合徵。靜脈的側支循環比較豐富,結扎後發生缺血壞死的機會減少,但也應審慎施行。系膜上的裂孔應予修補,防止發生內疝。
4.手術中要徹底清除漏出的腸內容物,並用大量生理鹽水沖洗。盆腔置入引流管,防止膿腫形成。