帶下病

帶下病概述

帶下的量、色、質、味發生異常,或伴全身、局部癥狀者,稱為“帶下病”。本病可見於現代醫學的陰道炎、子宮頸炎盆腔炎卵巢早衰閉經、不孕、婦科腫瘤等疾病引起的帶下增多或減少。
“帶下”之名,首見於《內經》,而“帶下病”之名,首見於《諸病源候論》。帶下有廣義、狹義之分,廣義帶下泛指婦產科疾病而言,由於這些疾病都發生在帶脈之下,故稱為“帶下”。如《金匱要略心典》說:“帶下者,帶脈之下,古人列經脈為病,凡三十六種,皆謂之帶下病,非今人所謂赤白帶下也。”狹義帶下包括生理性帶下和病理性帶下。生理性帶下是指正常女子自青春期開始,一種潤澤於陰道內的無色透明、黏而不稠、無特殊氣味的液體,該液體是在經期前後、月經中期及妊娠期量相對增多,這是機體腎氣充盛,脾氣健運,任脈通調,帶脈健固的正常表現。由於多數女性的帶下略呈白色,故俗稱“白帶”。如《沈氏女科輯要》引王孟英說:“帶下,女子生而即有,津津常潤,本非病也。”若帶下的量、色、質、氣味異常,即為病理性帶下,簡稱為帶下病。正如《女科證治》:“若外感六淫,內傷七情,醞釀成病,致帶脈縱弛,不能約束諸脈經,於是陰中有物,淋漓下降,綿綿不斷,即所謂帶下也。”
帶下病的分類古有“五色帶”、“帶下過多與過少”等之分。《諸病源候論》最早有“青、赤、黃、白、黑”五色帶的記載,並指出五臟俱虛損者,為五色帶俱下。《傅青主女科》亦有五色帶之分。但臨床以白帶、黃帶、赤白帶為多見。此外,亦有根據帶下量的多少分為帶下過多、帶下過少。帶下過多多見於陰道炎、宮頸炎、盆腔炎及腫瘤等西醫婦科疾病,診斷明確後可按帶下病辨證施治,必要時應進行婦科檢查及排癌檢查;帶下過少者常與月經量少、閉經、絕經前後諸症、不孕等某些病癥相一致,通常與雌激素水平偏低有關。
帶下病的主要病因以濕邪為主,主要病機是任帶兩脈損傷,失約或失養。治療上重在調理任帶二脈。由於帶下病以濕邪為患,故其病纏綿,反覆發作,不易速愈,且常併發月經不調、閉經、不孕、癥瘕等疾病,是女性患者中僅次於月經病的常見病。

帶下病病因病機

帶下過多的主要病因是濕邪,濕邪有內生與外感之別。外濕指外感之濕邪逢經期、產後乘虛內侵胞宮,以致任脈損傷,帶脈失約,引起帶下病。內濕的產生與臟腑氣血功能失調有密切的關係,譬如脾虛運化失職,水濕內停,下註任帶;腎陽不足,氣化失常,水濕內停;素體陰虛,感受濕熱之邪,傷及任帶等。總之,“夫帶下俱是濕症”《傅青主女科》,脾腎功能失常是發病的內在條件,任脈損傷、帶脈失約是帶下過多的基本病機。臨床常見分型有脾虛濕困、腎陽虛、陰虛挾濕、濕熱下註、濕毒蘊結五種。
帶下過少的主要病因是肝腎虧損、血枯瘀阻,主要病機是任帶失養。臨床常見分型有肝腎虧損、血枯瘀阻兩種。

帶下病臨床表現

1.病史:患者多有經期、產後不潔,手術後感染、手術切除雙側卵巢、盆腔放療、腫瘤化療、產後大出血等病史。
2.癥狀:帶下過多者表現為帶下量較平時明顯增多,色、質、味異常,或伴有外陰、陰道瘙癢、灼熱、疼痛等局部癥狀。帶下過少者表現為帶下量較平時明顯減少,陰道乾澀、癢痛或萎縮,部分患者伴有性欲低下、性交疼痛,月經量少或月經延後,甚至閉經、不孕等。

帶下病鑒別診斷

帶下過多者應註意與經間期出血、漏下、陰瘡、癥瘕等疾病區別。帶下過少者應註意與肝腎、任帶等臟腑先天功能不全相區別。
1.經間期出血:是指在兩次月經中間出現少量規律性陰道出血,出現部位來源於胞宮。
2.漏下:是指經血非時而下,淋漓不盡,月經周期、經期、經量等異常。而赤帶出自陰道,無周期性、規律性,部分患者月經正常。
3.陰瘡:指陰戶生瘡、紅腫熱痛、膿水淋漓。
4.癥瘕:胞宮內癥瘕部分表現為膿性白帶或黃帶或赤白帶,多伴臭味。而赤帶、黃帶或赤白帶等帶下病多出自陰道。

帶下病辨證施治

帶下病辨證主要根據帶下的量、色、質、味及伴隨癥狀、舌脈辨其寒熱虛實。如帶下量多色白或淡黃,質清稀,質稀薄,無臭味,綿綿不斷者,多屬脾虛濕困;帶下量多,色質清稀如水,無臭味,有冷感者屬腎陽虛;帶下量多或不甚多,色黃或赤白相兼,質稠或有臭氣為陰虛挾濕;帶下量多色黃或黃綠,質膿性黏稠,有臭氣,或如泡沫狀,或豆渣狀,為濕熱下註;帶下量多,色黃綠如膿,或渾濁如米泔,或赤白相兼,或五色雜下,質稠,惡臭難聞,屬濕毒熱結重證。帶下量少伴有陰道乾澀或性交痛等癥狀者,多少肝腎虧損。臨證時尚需結合全身癥狀及病史等全面分析,綜合辨證。
帶下病的重在調理肝脾腎任帶的功能,治療原則以健脾、升陽、除濕、滋陰為主,佐以清熱除濕、清熱解毒、散寒除濕、活血化瘀等法,治療上應註重“夫帶下俱是濕症、諸濕腫滿皆屬於脾”的思想,充分體現“治帶必先祛濕,祛濕必先理脾,佐以溫腎固澀”之法。
(一)內治法
1.脾虛濕困型
證候:帶下量多,色白或淡黃,質稀薄,無臭氣,綿綿不斷,神疲倦怠,四肢不溫或跗腫,納少便溏,面色晄白,舌質淡,苔白膩,脈緩弱。治則:健脾益氣,升陽除濕。主方:完帶湯(《傅青主女科》)。方藥:白術、山藥、人參、白芍、蒼術、甘草、陳皮、黑芥穗、柴胡、車前子。對於脾虛濕鬱化熱,帶下色黃黏稠,有臭味者,宜健脾除濕,清熱止帶,方選易黃湯(《傅青主女科》):山藥、芡實、車前子、白果、黃柏。
2.腎陽虛
證候:帶下量多,色白清冷,稀薄如水,淋漓不斷,頭暈耳鳴腰痛如折,畏寒肢冷,小腹冷感,小便頻數,夜間尤甚,大便溏薄,面色晦黯,舌淡潤,苔薄白,脈沉細而遲。治則:溫腎助陽,澀精止帶。主方:內補丸(《女科切要》)。方藥:鹿茸、菟絲子、潼蒺藜、黃芪、白蒺藜、紫菀、肉桂、桑螵蛸、肉蓯蓉、制附子。
對於精關不固,精液下滑,帶下如崩,謂之白崩,宜補脾腎,固奇經,佐以澀精止帶之品,方選固精丸(《濟陰綱目》):牡蠣、桑螵蛸、龍骨、白石脂、白茯苓、五味子、菟絲子、韭子。
3.陰虛挾濕型
證候:帶下量不甚多,色黃或赤白相兼,質稠或有臭氣,陰部灼熱或瘙癢,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,顴赤唇紅,五心煩熱失眠多夢,舌紅,苔少或黃膩,脈細數。治則:滋陰益腎,清熱利濕。方藥:知柏地黃丸加味。熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、知母、黃柏、芡實、金櫻子。
4.濕熱下註型
證候:帶下量多,色黃,膿性或黏稠有臭氣,或伴陰部瘙癢,胸悶心煩,口苦咽乾,納食較差,小腹或少腹作痛,小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈濡數。治則:清熱利濕止帶。主方:止帶方(《世補齋不謝方》)。方藥:豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、茵陳、赤芍、丹皮、黃柏、梔子、牛膝。或龍膽瀉肝湯(《醫宗金鑒》)加減:龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、車前子、木通、澤瀉、生地、當歸、甘草。對於濕濁偏甚者,證見帶下量多,色白,如豆渣狀或凝乳狀,陰部瘙癢,脘悶納差,舌紅,苔黃膩,脈滑數,宜清熱利濕,疏風化濁,方用萆蘚滲濕湯(《瘍科心得集》加減:萆蘚、薏苡仁、黃柏、赤茯苓、丹皮、澤瀉、滑石、通草。
5.濕毒蘊結型
證候:帶下量多,黃綠如膿,或赤白相兼,或五色雜下,狀如米泔,臭穢難聞,小腹疼痛,腰骶酸痛,口苦咽乾,小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數。治則:清熱解毒除濕。主方:五味消毒飲(《醫宗金鑒》)加減。方藥:蒲公英、金銀花、野菊花、紫花地丁、天葵子、土茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草。 
6.血枯瘀阻型
證候:帶下量少或無,陰道乾澀或乾癢,面色無華,頭暈眼花心悸,神疲乏力,或經行腹痛,經色暗黑,夾有血塊,舌質暗紅或有瘀斑,脈細澀。治則:補血益精,活血化瘀。主方:滋血湯(《證治準繩》)。方藥:人參、山藥、黃芪、茯苓、川芎、當歸、白芍、熟地。
7.肝腎虧損型
證候:帶下量少或無,陰道乾澀灼痛,或伴陰癢,性交疼痛,腰膝酸軟,烘熱汗出,胸悶易煩,小便黃,大便結,舌紅少苔,脈細數或沉細。治則:滋補肝腎,養血益精。主方:歸腎丸(《景岳全書》)。方藥:熟地、山藥、山茱萸、菟絲子、茯苓、當歸、枸杞、杜仲。
(二)外治法
帶下病之外治法以祛邪、解毒、殺蟲為主。方法包括中藥外洗、中藥熏洗、中藥納藥等。
1.中藥外洗:蛇床子、百部、土槿皮、川椒、枯礬各20g,濃煎後熏洗患處。適用於陰道瘙癢帶多者。
2.中藥熏洗:蛇床子散(蛇床子、川椒、明礬、苦參、百部各20g)患處熏洗5分鐘左右後再坐浴。適用於帶下過多瘙癢厲害者。對於陰部潰爛者得去川椒。
3.中藥納藥:地榆、百部、川連、桔梗各15g,煎成濃汁,用紗布裹棉花浸透藥汁塞入陰道內。適用於濕熱下註型帶下過多。