瘧疾腎病

瘧疾腎病概述

瘧疾腎病主要臨床表現為高血壓、蛋白尿、血尿水腫,4種瘧疾均可併發此症,但以三日瘧較多見。瘧疾所致的急性腎衰竭患者,可有高熱、大量出汗、攝入水量不足導致有效血容量降低,繼而代償性交感神經活性增高,兒茶酚胺分泌增加,腎血管強烈收縮,導致腎血流量明顯降低,則可引起或加重腎功能不全。

瘧疾腎病流行病學

我國瘧疾的發病區域相當廣泛,瘧疾引起的腎臟病其發病情況與原發病相一致。
1.傳染源 
只有周圍血內含有成熟配子體的現症病人和帶蟲者才是傳染源,無癥狀帶蟲者由於不易被髮現而得不到治療,因而成為瘧疾的主要傳染源。
2.傳播媒介 
人類瘧疾必須以按蚊為傳播媒介。全世界傳播人類瘧疾的按蚊有60餘種,有20多種分佈在我國,其中影響較大、分佈較廣者為中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊。除通過媒介按蚊傳播的正常途徑外,因輸血等異常途徑傳播瘧疾的病例逐漸增多,這些多屬於三日瘧病例。
3.易感人群 
除西非黑人對間日瘧有不感受性外,人類對幾種人體瘧原蟲普遍易感。反覆多次感染後可產生一定程度的保護性免疫力。因此由於戰爭、墾荒或施工,大批易感人群由低瘧區遷入高瘧區,就容易發生暴發流行。反之,由於人口移動,相當數量的傳染源由高瘧區擴散到低瘧區,同樣亦可引起暴發流行。

瘧疾腎病病因

人類對幾種人體瘧原蟲普遍易感。瘧原蟲感染是本病的惟一誘因。人們發現同一時期內瘧疾流行區腎臟病發病率遠高於非流行區。近年來臨床和組織學研究,在患者腎小球內免疫複合物中有瘧原蟲抗原物質,進一步證實了瘧疾是產生腎臟病的重要病因。

瘧疾腎病臨床表現

瘧疾腎病主要臨床表現為高血壓、蛋白尿、血尿和水腫,以三日瘧較多見。瘧疾所致的急性腎衰竭患者,可有高熱、大量出汗、攝入水量不足導致有效血容量降低,繼而代償性交感神經活性增高,兒茶酚胺分泌增加,腎血管強烈收縮,導致腎血流量明顯降低,則可引起或加重腎功能不全。瘧疾所致的慢性進行性腎損害,主要臨床表現為腎病綜合徵。通常為三日瘧併發腎病綜合徵,多見於兒童。在三日瘧病情控制後3周內出現典型腎性水腫,甚至產生胸腔積液腹腔積液,伴有肝、脾大貧血。在水腫消退後,可持續存在蛋白尿及出現腎功能損害和高血壓。少數為急進性腎功能衰竭。

瘧疾腎病檢查

1.實驗室檢查
(1)血中病原體檢查  人體四種瘧原蟲只有惡性瘧在周圍血內僅見環狀體和配子體,且在發作期檢出機會較多,發作間歇期多數原蟲進入內臟毛細血管,如當時配子體尚未出現,則血檢可能暫呈陰性,因此惡性瘧在發作期間查血最為適宜;其餘3種瘧疾的血檢不受時間限制,無論在發作期及間歇期均可見到原蟲。故對臨床癥狀酷似瘧疾、血檢原蟲陰性者,應連續幾天檢查,一天查血2次。凡是瘧疾,最終定能在周圍血中查到瘧原蟲。從患者耳垂或指尖刺取血液塗片、染色、鏡檢,迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法,如發現紅內期瘧原蟲即可確診。
(2)免疫學檢測  檢測瘧原蟲抗原和抗體,主要方法有瓊脂糖擴散試驗、對流免疫電泳、酶聯免疫吸附試驗、直接熒光或酶免疫染色法等;可查出原蟲血症者。可用於臨床診斷、流行病學調查、追溯傳染源、考核療效及借助測定流行區人群抗體水平的高低,來推斷瘧疾的流行趨勢;過篩供血者以預防瘧疾輸血感染,以及瞭解抗瘧措施的效果等。
(3)核酸探針檢測  目前國內外已有幾種不同的核酸探針用於瘧原蟲的檢測。由於其獨特的高特異性,敏感性可高於鏡檢,核酸探針技術非常有希望替代常規的顯微鏡檢查,且可在短時間內成批處理大量樣本,可以定量及估算瘧原蟲血症水平,是瘧疾流行病學調查及評價抗瘧措施效果很有潛力的診斷工具。
(4)PCR檢測  在各種瘧疾檢測方法中,PCR方法的敏感性和特異性是最高的。為進一步提高PCR技術的敏感性和特異性,以及便於在實際工作中推廣,又進行了巢式PCR、PCR-ELISA等方法的研究。除能夠直接檢測抗凝血樣中的瘧原蟲外,PCR檢測濾紙乾血滴上的瘧原蟲技術也已成熟,從而便於以PCR技術監測邊遠地區的瘧疾。
(5)Dipstick方法  此方法診斷瘧疾的敏感性和特異性均較高;且具有操作簡便、快速穩定的特點,但應用Dipstick方法也有一定的局限性,用此法難以檢出尚處於潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲。
急性腎損害時由於遠端腎小管變性和壞死,檢查可見管腔內有血紅蛋白管型及顆粒管型,腎間質水腫,患者可有大量蛋白尿及紅、白細胞尿管型尿,多數為非選擇性蛋白尿。血清白蛋白降低,α2球蛋白增高,膽固醇增高,C3降低等。
2.其他輔助檢查
急性可逆性腎損害腎活檢見腎小球系膜增厚,內皮細胞增殖及肥大,基膜不規則增厚。在免疫熒光下,可見IgM(為主)、IgG及C3在基膜內皮下及系膜區沉積。電鏡下見電子緻密沉積物,部分可找到瘧原蟲抗原。三日瘧腎髒的病理改變,以腎小球毛細血管壁局竈性(約30%)或瀰漫性增厚,毛細血管襻周圍及系膜細胞內呈節段性硬化(30%~75%)為主。基膜增厚,部分病例有少量新月體形成。病變進行性發展為整個腎小球硬化(約占75%),並繼發腎小管萎縮。其特征為毛細血管壁增厚,管腔狹窄及閉塞,腎小管萎縮及顯著間質浸潤。免疫熒光鏡檢主要在系膜區有IgM沉積,另外,有少量IgG、C3,偶可發現IgA。免疫球蛋白多在發病後1周出現,持續時間長達半年。近年認為沉積物顆粒粗細與IgG亞型有關,粗糙顆粒常含有IgG3,細小顆粒常含有IgG2,電鏡下見到腎小球內皮下有基膜樣物質沉積,基膜內有電子緻密沉積物。

瘧疾腎病診斷

1.瘧疾的診斷
(1)多數病例在發熱前有時間長短不一的寒戰畏寒
(2)體溫在短時間內迅速上升,持續數小時,然後很快下降,繼而有不同程度的出汗。每隔2~4小時測量體溫1次,分析體溫曲線,則可發現夜間的體溫往往降至正常或在常溫以下。
(3)發作有定時性,發熱期與無熱期交替出現,且有一定的規律性。
(4)病人在發作間歇期除疲勞、無力和略感不適外,一般感覺良好。
(5)發病多見於中午前後和下午,夜間開始發作者較少。
(6)臨床癥狀一次比一次嚴重,經多次發作後,又漸次減輕,有“自愈”的趨勢。
(7)有溶血性貧血的臨床表現,其程度與發作次數相符。
(8)脾大,其程度與病程相關,部分病例同時見肝大
嬰幼兒、惡性瘧以及新感染病例發作最初一、二次,臨床癥狀常不典型。此外,一些有較高免疫力的病人,血中帶有大量原蟲,臨床癥狀卻不明顯或完全沒有,尤須參照體檢和實驗室檢查方能確定診斷。如實驗室檢查能在周圍血中查到瘧原蟲,本病即可確診。
2.瘧疾腎病的診斷
瘧疾在發作過程中併發腎小球腎炎、急性腎衰竭或腎病綜合徵。一般認為屬免疫病理現象,為第Ⅲ型變態反應。瘧疾急性期引起的腎病是一時性的可逆性病變,患者可有溶血性貧血、黃疸腰酸尿頻、尿急等。尿檢查可見尿色醬紅或呈醬油色,長期未愈的部分患者,可出現腎病綜合徵。瘧疾腎病以惡性瘧和三日瘧患者較常見。結合臨床瘧疾的診斷,以及腎病的臨床表現、實驗室檢查綜合分析可明確診斷。

瘧疾腎病鑒別診斷

1.急性血吸蟲病
有血吸蟲病流行區的疫水接觸史和尾蚴性皮炎史,常見腹瀉和黏血便等消化系統癥狀和乾咳等,與瘧疾不同的是肝大者占90%以上,以左葉較顯著,白細胞數增加,嗜酸性粒細胞增多,尾蚴膜反應、環卵沉澱試驗或大便孵化陽性。
2.絲蟲病
多數有既往發作史,白細胞和嗜酸性粒細胞增多,無貧血和脾大,血微絲蚴多為陽性。
3.黑熱病
有黑熱病流行區居住史。發熱一般不規則,後期可發展為全血細胞減少,有鼻出血或齒齦出血等,肝脾大,骨髓穿刺可查到利杜體。
4.阿米巴肝膿腫
肝臟明顯腫大和疼痛,無脾大,熱型不規則,白細胞顯著增多,以中性粒細胞為主,超聲及X線檢查可發現膿腫
5.傷寒
發熱呈稽留熱,有玫瑰疹,腹脹等胃腸道癥狀和其他全身中毒癥狀等。血、骨髓、大便等細菌培養和傷寒血清凝集反應陽性。
6.敗血症
體溫不規則,白細胞計數及中性粒細胞顯著增多,一般可發現感染原因,血或骨髓細菌培養陽性。
7.布氏菌病
發熱呈周期性,一般癥狀不重。以後可見一系列神經癥狀,可進行皮內和血清學試驗。
8.鉤端螺旋體病
體溫多呈持續熱或弛張熱,有上眼結膜充血、腓腸肌痛、淋巴結腫痛、皮膚黏膜出血、肝功能損害和肺部癥狀等。可進行血清免疫學試驗和檢查鉤端螺旋體確診,青黴素有效。
9.急性腎盂腎炎
發熱不規則,有腰酸、尿頻、尿急及尿痛等。尿檢查見紅、白細胞及蛋白,細菌培養陽性。但無原發病瘧疾的臨床癥狀和病史,可資鑒別。

瘧疾腎病併發症

1.黑尿熱 
是惡性瘧疾病人突然發生的急性溶血,伴血紅蛋白尿和高熱的一種嚴重併發症,多見於反覆發作而不規則服用奎寧的惡性瘧病例。
2.其他 
脾大、肝大、血細胞變化、假性急腹症等也是常見併發症。

瘧疾腎病治療

瘧疾腎病絕大多數是可預防的,治療則應以原發病為主。
1.氯喹
應用氯喹可控制瘧疾發作,惡性瘧伴急性腎衰竭者,應在抗瘧治療的同時,使用低分子右旋糖酐、雙嘧達莫(潘生丁)或少量肝素,降低血液黏滯度,防止血栓形成。已發生急性腎衰竭者宜早期進行腹腔透析。
2.青蒿素
是從中藥青蒿(菊科植物黃花蒿)中提取的一種藥物,屬高效、速效抗瘧藥。對各型瘧原蟲的紅細胞內期無性生殖裂殖體有迅速而強大的殺滅作用。與氯喹無交叉耐藥性。該藥毒性低、安全,主要用於耐氯喹的惡性瘧患者,最大的不足是其複發率較高。
3.伯氨喹
能防止瘧疾複發及傳播。服用該藥前3天,應先用氯喹。對G-6-PD缺乏的患者,應禁用伯氨喹等藥物,以防止出現黑尿熱,導致嚴重的腎損害。一旦發生黑尿熱,應改用氯喹或青蒿素、蒿醚。
瘧疾所致的急性腎損害,雖屬增殖性腎炎,但對抗瘧治療有良好的反應。一般在抗瘧治療後1月左右,腎小球腎炎好轉,尿液恢復正常。但抗瘧治療終歸無法徹底消除腎損害。對選擇性蛋白尿病人可採用皮質激素治療,部分病人病情可緩解;也有採用環磷酰胺硫唑嘌呤治療獲得緩解的。而非選擇性蛋白尿患者對皮質激素效果不佳。

瘧疾腎病預防

1.控制傳染源
健全疫情報告,根治瘧疾現症患者及帶瘧原蟲者。
2.切斷傳播途徑
主要是消滅按蚊,防止被按蚊叮咬。清除按蚊幼蟲孳生場所及使用殺虫藥物。個人防護可應用驅避劑或蚊帳等,避免被蚊蟲叮咬。
3.提高人群抗病力
瘧疾疫苗接種有可能降低本病的發病率和病死率,但由於瘧原蟲抗原的多樣性,給疫苗研製帶來較大困難。我國自主研製的“重組瘧疾疫苗”已獲得國家藥品監督局及世界衛生組織的批准,進入臨床試驗。化學藥物預防是目前較常應用的措施。對高瘧區的健康人群及外來人群可酌情選用。隨著各型瘧疾的有效預防和治療,瘧疾所致的腎損害將隨之得以控制。