吞咽困難

吞咽困難概述

是指食物從口腔至胃、賁門的運送過程中受阻而產生咽部、胸骨後或食管部位的梗阻停滯感覺。對於吞咽困難患者臨床醫師必須重視,器質性疾病所致的吞咽困難必須與假性吞咽困難相區別,所謂假性吞咽困難是指並無食管梗阻的基礎病變,僅僅是患者自覺咽部、胸骨後有異物堵塞感,但往往不能明確指出具體部位,且進食流質或固體食物均無困難,這類患者常伴有神經官能症的其他癥狀。吞咽困難是食管癌最常見癥狀,對任何有吞咽困難者,必須要及早明確是否為癌所致。

吞咽困難病因

部疾病
咽炎、口咽損傷、咽白喉、咽結核、咽腫瘤、咽後壁膿腫等。
2.食管疾病
食管炎、食管良性腫瘤、食管癌、食管異物、食管肌功能失調(賁門失弛緩症瀰漫性食管痙攣等)、狀腺極度腫大等。其中食管癌是重要病因。
3.神經肌肉疾病
延髓麻痹重症肌無力、有機磷殺虫藥中毒多發性肌炎皮肌炎、環咽失弛緩症等。
4.全身性疾病
狂犬病破傷風、肉毒中毒、缺鐵性吞咽困難(Plummer-Vinson綜合徵)等。

吞咽困難臨床表現

困難伴聲嘶
多見於食管癌縱隔浸潤、主動脈瘤淋巴結腫大及腫瘤壓迫喉返神經。
2.吞咽困難伴嗆咳
見於腦神經疾病、食管憩室和食管賁門失弛緩症致瀦留食物反流,此外,也可因食管癌致食管支氣管瘺及重症肌無力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌無力,繼而出現咀嚼及吞咽困難,飲水嗆咳。吞咽困難隨進食時間延長而漸進加重。
3.吞咽困難伴呃逆
一般病變位於食管下端,見於賁門失弛緩症、膈疝等。
4.吞咽疼痛
見於口咽炎或潰瘍,如急性扁桃體炎、咽後壁膿腫、急性咽炎白喉、口腔炎和口腔潰瘍等。進食後食管性吞咽困難伴疼痛,如疼痛部位在胸前、胸後、胸骨上凹及頸部,則多見於食管炎、食管潰瘍、食管異物、晚期食管癌、縱隔炎等。如進食過冷、過熱食物誘發疼痛,則常為瀰漫性食管痙攣。
5.胸骨後疼痛和(或)反酸、灼熱
常提示胃食管反流病,是反流性食管炎、食管消化性潰瘍和食管良性狹窄的主要臨床表現。
6.吞咽困難伴哮喘呼吸困難
見於縱隔腫物、大量心包積液壓迫食管及大氣管。如果飯後咳嗽則多見於反流物誤吸,見於延髓性麻痹、賁門失弛緩症、反流性食管炎等。
7.吞咽困難伴反流
進食流質食物立即反流至鼻腔並有嗆咳,病因可能為咽部神經肌肉功能失常。進食後較長時間發生反流提示食管梗阻近段有擴張或食管憩室內有滯留。如反流量較多,並含有宿食,有發酵臭味,常提示可能為食管賁門失弛緩症,常於夜間平卧時出現,常因嗆咳而驚醒。如反流物為血性黏液,則多見於晚期食管癌。
8.有物體阻塞感
在不進食時也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移動的物體堵塞,常提示癔球症。多見於年輕女性,病程遷延,癥狀時輕時重。
9.其他
應註意營養狀況,淋巴結有無腫大,咽部有無炎症和潰瘍及警惕咽部、食管、賁門癌及咽部炎症性病變引起吞咽困難。註意有無神經系統體徵,如軟齶麻痹、味覺障礙、聲帶麻痹、吞咽運動異常及腦神經損害體徵。

吞咽困難檢查

室檢查
(1)飲水試驗  患者取坐位,將聽診器放置於患者劍突與左肋弓之間,囑飲水一口,正常人在8~10s後可聽到噴射性雜音,如有食管梗阻或運動障礙,則聽不到聲音或延遲出現,梗阻嚴重者甚至可將水嘔出。
(2)食管滴酸試驗  對診斷食管炎或食管潰瘍有重要幫助。
(3)食管24小時pH監測  對診斷酸性或鹼性反流有重要幫助。
(4)進行有關免疫學及腫瘤標誌物的檢查。
2.其他輔助檢查
(1)X線檢查  X線胸部平片可瞭解縱隔有無占位性病變壓迫食管及食管有無異物等;食管X線鋇餐檢查可觀察鋇劑有無滯留,以判斷病變為梗阻性或肌蠕動失常性。必要時採用氣鋇雙重造影瞭解食管黏膜皺襞改變。內鏡及活組織檢查可直接觀察到食管病變,如食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或息肉、癌腫等。胃鏡下行活組織病理檢查,對鑒別食管潰瘍、良性腫瘤與食管癌有重要意義。
(2)食管測壓  食管測壓可判斷食管運動功能狀態,一般採用導管側孔低壓灌水測壓法。如壓力≤10mmHg、LES壓力/胃內壓<0.8,提示胃食管反流。但人們發現胃食管反流者與正常人LES壓值多有重疊,後多改用導管抽出法測壓,取呼氣末期LES壓值為準。

吞咽困難診斷

蝕劑損傷史者應考慮食管炎、良性狹窄;有胃酸或膽汁頻繁反流史者多為反流性食管炎(酸性或鹼性反流);食管癌高發地區患者應首先考慮食管癌;吞咽困難由情緒激動誘發者,提示可能系食管賁門失弛緩症、原發性食管痙攣或神經官能症(癔球症)所致。
胃腸道疾病引起的吞咽困難往往是食管、賁門異常所致,如食管蠕動減弱、消失或異常,以及各種原因引起的食管狹窄。這其中包括單純性的食管病變,如賁門失弛緩症、瀰漫性食管痙攣、食管癌;某些全身性疾病在食管中的反映,如皮肌炎、硬皮病等;還有食管鄰近器官疾病對食管的影響,如縱隔腫瘤、主動脈瘤等。影像學檢查有助於明確本病的病因。

吞咽困難鑒別診斷


多見於40歲以上的男性患者,其典型癥狀是進行性吞咽困難,多數患者可明確指出梗阻部位在胸骨後,可伴有吞咽疼痛;晚期患者可有食管反流,食管脫落細胞學檢查對早期診斷有重要意義,食管鏡或胃鏡結合活組織檢查可確定食管癌的診斷。
2.食管賁門失弛緩症
吞咽困難多呈間歇性發作,病程較長,食管下段(即狹窄上方)擴張明顯,食管反流常見,反流量較大,不含血性黏液,尤其在夜間平卧可因嗆咳而驚醒,甚至導致吸入性肺炎。X線吞鋇檢查可見賁門梗阻呈梭形或漏斗狀,邊緣光滑,吸入亞硝酸異戊酯後賁門暫可舒張,可使鋇劑通過;食管測壓僅見非蠕動性小收縮波。
3.胃-食管反流
病因食管下端括約肌功能失常,抗胃食管反流屏障功能喪失,而引起胃、十二指腸內容物經常反流入食管,在後期常併發良性食管狹窄,行食管下段LES壓力測定、食管內24小時pH監測、Bilitee-2000膽汁監測儀測定膽紅素吸收值,對酸、鹼反流的診斷有幫助。
4.食管良性狹窄
狹窄多由腐蝕性因素、食管手術後、損傷、反流性食管炎引起。X線吞鋇檢查可見管腔狹窄,但邊緣整齊,無鋇影殘缺徵象,食管鏡或胃鏡檢查可確診。
5.瀰漫性食管痙攣
多繼發於反流性食管炎、腐蝕性食管炎等疾病,常易與心絞痛相混淆,主要癥狀是吞咽困難與吞咽疼痛,多由情緒激動等精神因素而誘發。吞咽疼痛可位於前胸,甚至放射至前臂,含化硝酸甘油也常能緩解疼痛。
6.其他
食管旁性膈裂孔疝、縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結腫大、左心房明顯增大、主動脈瘤等,如壓迫了食管均會導致吞咽困難。但根據癥狀、體徵、X線、CT、MRI等輔助檢查可分別作出診斷。

吞咽困難治療

困難最常見的原因是各種食管疾病,其次是口咽部疾病、與吞咽有關的神經肌肉病變及某些全身性疾病。
1.口咽部疾病
咽喉部結核或腫瘤(包括惡性肉芽腫)、咽後壁膿腫等咽喉部疾病均可引起吞咽障礙,多數經專科對症治療後,吞咽梗阻感能得到改善或解除。
2.食管疾病
治療原則一般是積極治療各種食管的原發病,在此基礎上進行適當的對症支持治療。
(1)反流性食管炎  選用提高食管下括約肌張力,增強食管蠕動藥,可應用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等促胃腸動力劑及胃黏膜保護劑(鉍製劑、鋁碳酸鎂、復方三硅酸鎂或硫糖鋁等),也可選用法莫替丁等H2受體拮抗藥或奧美拉唑質子泵抑製劑
(2)賁門失弛緩症、食管瀰漫性痙攣及其他下食管括約肌高壓症  為了使平滑肌鬆弛,可口服硝酸異山梨酯(消心痛)等鈣通道阻滯藥或舌下含化硝酸甘油等;癥狀重者可每次靜脈註射丁溴東莨菪鹼(解痙靈);如藥物治療效果不滿意時,可考慮行食管下段狹窄部擴張術或外科手術治療。近年來,已開展在內鏡直視下行狹窄部註射肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩,其療效有待追蹤。
(3)食管癌  一旦確診應儘早手術,如果患者已失去了手術時機,為了提高其生活質量或延長其生命,可考慮行狹窄部擴張、放置支架治療,也可應用激光或高頻電灼燒梗阻部位,以獲得暫時的緩解效果。
3.與吞咽有關的神經肌肉病變(如腦卒中)的康復治療
(1)輕度吞咽障礙  取有利於進食的體位;強調食物的性質,從流食逐漸過渡到普食;強調意念運動訓練。(2)中、重度吞咽困難  增加口面部肌群的運動、舌運動和下頜骨的開合運動;咽部冷刺激;空吞咽運動訓練;呼吸功能訓練。