特發性肺動脈高壓

特發性肺動脈高壓概述

特發性肺動脈高壓(IPAH)是指原因不明的肺血管阻力增加,引起持續性肺動脈高壓力升高,導致評價肺動脈壓力在靜息狀態下≥25mmHg,排除所有引起肺動脈高壓的繼發性因素。原發性肺動脈高壓原指病因未明的肺動脈高壓,目前已發現骨形成蛋白II受體基因突變等原發性肺動脈高壓的病因。將以往的原發性肺動脈高壓患者中,具有肺動脈高壓家族史的患者歸入家族性肺動脈高壓,其餘的即為特發性肺動脈高壓。本病多見於中青年,男女發病率之比為1:2~3。

特發性肺動脈高壓病因

本病病因不明,可能與下列因素有關:
1.藥物因素
包括食欲抑製劑芬氟拉明、氨苯唑林、芬特明;中樞興奮藥苯丙胺基苯丙胺等。應用時間越長,發生肺動脈高壓的危險性越大。如明確肺動脈高壓因服藥引起,根據最新的肺動脈高壓分類,應將此類歸為藥物相關性肺動脈高壓
2.病毒感染(如人類免疫缺陷病毒)
已經發現人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引發IPAH,是通過抑制肺動脈高壓平滑肌細胞的鉀離子通道,使其功能缺陷而實現的。此類歸為HIV相關性肺動脈高壓。
3.遺傳因素
目前發現與IPAH有關的主要是骨形成蛋白II型受體(BMPRII)。

特發性肺動脈高壓臨床表現

IPAH早期癥狀不明顯。主要是肺動脈高壓和右心功能衰竭的表現,具體表現取決於病情的嚴重程度。常見的初始癥狀有:呼吸困難、疲乏、胸痛眩暈水腫暈厥心悸
血流動力學分析發現,癥狀的嚴重性與肺動脈高壓的程度關係不大,可能與右房壓增加和心排血量減少有關,這二者均反映右心室功能不全。出現癥狀的時間小於1年者與大於3年者之間肺動脈平均壓相似,表明在病程的早期肺動脈壓已增加到高水平。僅有勞力性呼吸困難的患者肺動脈高壓已相當嚴重,疲乏和水腫反映已有右心衰竭,處於病程的晚期。
1.呼吸困難
是早期、常見的癥狀,其特征是勞力性。發生與心排血量減少、肺通氣/血流比失衡、每分通氣量下降等因素有關。
2.胸痛
可呈典型心絞痛發作,常在勞力或情緒變化時發生。右心後負荷增加,右心室心肌組織增厚耗氧增多,右冠狀動脈供血減少等引起的心肌缺血
3.暈厥
包括暈厥前(眩暈)和暈厥,多在活動後發生,休息時也可發生,由腦組織供氧突然減少所致。下列情況可誘發:①肺血管高阻力限制運動心排血量的增加;②低氧性靜脈血突然分流向體循環系統;③體循環阻力突然下降;④肺小動脈突然痙攣;⑤大的栓子突然堵塞肺動脈;⑥突發心律失常,特別是心動過緩
4.疲乏
因心排血量下降,氧交換和運輸減少引起的組織缺氧。
5.咯血
與肺靜脈高壓咯血不同,肺動脈高壓咯血來自肺毛細血管前微血管瘤破裂。咯血量較少,也可因大咯血死亡。
本病下肢水腫較常見,提示右心衰竭。噁心、嘔吐提示右心衰竭加重。雷諾現象發生率約10%,如出現提示不佳。如出現聲音嘶啞,系肺動脈擴張擠壓左側喉返神經所致。病情好轉後可消失。

特發性肺動脈高壓檢查

1.實驗室檢查
末梢血紅細胞增多,貧血血小板減少血氣分析PH值正常,PaCO2降低,PaO2正常或降低。
2.其他輔助檢查
(1)胸部X線檢查  可排除實質性肺部疾病引起的繼發性肺動脈高壓。常用於提示肺動脈高壓的X線徵象有:①肺動脈段突出;②肺門動脈擴張與外圍紋理纖細形成鮮明的對比或呈“殘根狀”;③右心房、室擴大。
(2)心電圖  可提示右心房、室的增大或肥厚。此外,“肺型P”,Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前導聯ST-T改變也是常見的心電圖異常。
(3)超聲心動圖和多普勒超聲檢查  可估測肺動脈壓力,評價肺的結構和功能。IPAH的超聲心動圖表現為右心室內徑擴大、右室壁肥厚、室間隔向左移位、肺動脈明顯增寬。多普勒檢查可測定肺動脈收縮壓。
(4)肺通氣灌註掃描  是排除慢性栓塞性肺動脈高壓的重要手段。慢性栓塞性肺動脈高壓有不同程度的灌註缺損,而IPAH可呈瀰漫性稀疏或基本正常。
(5)右心導管術  右心導管術是惟一准確測定肺血管血流動力學狀態的方法。右心導管術的作用有:①準確測定肺動脈壓力及肺毛細血管嵌壓;②藥物試驗評估肺血管及藥物的長期療效;③鑒別診斷。判定毛細血管前肺動脈高壓或毛細血管後肺動脈高壓,以及排除分流性先天性心臟病

特發性肺動脈高壓診斷

1.根據肺動脈高壓的典型癥狀、體徵及X線,超聲心動圖表現。必要時經右心導管直接測定肺動脈及右心壓力。
2.除外由心、肺疾患誘發的繼發性肺動脈高壓後,才能診斷本病。

特發性肺動脈高壓鑒別診斷

特發性肺動脈高壓的癥狀和體徵均是非特異性的,只能提示有肺動脈高壓的可能。結合胸部X線、肺功能及動脈血氣檢查,基本可除外繼發於肺實質性疾病肺動脈壓升高,如慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化等。放射性核素肺通氣/灌註掃描和肺動脈造影檢查,基本可排除較大塊的肺血栓栓塞。超聲心動圖和右心導管檢查對繼發於心臟病的肺動脈高壓可以排除。通過以上檢查,肺動脈高壓的原因仍不能明確者,臨床上可診斷為不能解釋的肺動脈高壓,主要包括致叢性肺動脈病(真正的特發性肺動脈高壓)、多發性肺血栓栓塞及肺靜脈閉塞病等。它們之間的鑒別,惟一可靠的方法是開胸肺活檢,做病理形態學診斷。

特發性肺動脈高壓併發症

可出現右心衰、肺部感染、肺栓塞猝死、暈厥等併發症。

特發性肺動脈高壓治療

IPAH是一種進展性疾病。治療主要針對血管收縮、內膜損傷、血栓形成及心功能衰竭等方面,旨在降低肺血管阻力和壓力,改善心功能,增加心排血量,改善癥狀及預後。
1.肺動脈高壓治療
根據心功能分級和急性血管反應試驗制定階梯治療方案。急性血管反應試驗陽性者,可給與口服鈣通道阻滯劑、吸氧、抗凝、改善功能等一般治療。血管反應試驗陰性者,除了一般治療外,按照功能分級分別治療。心功能II級可給予內皮素受體拮抗劑如波生坦或安立生坦,或磷酸二酯酶5-抑製劑如西地那非治療;心功能III級給予內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5-抑製劑或前列環素及其類似物治療;心功能IV級應長期靜脈應用前列環素及其類似物或內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5-抑製劑,必要時予以聯合治療。如病情沒有改善或惡化,行外科手術治療。
2.外科手術治療
①經皮球囊房間隔造口術,作為肺移植治療前的過渡治療。②肺移植和心肺聯合移植,其5年生存率40%~50%。

特發性肺動脈高壓預後

由於不斷有新的治療肺動脈高壓的靶向藥物問世,IPAH的預後有很大改觀。未用靶向藥物以前,患者出現癥狀後3年內死亡。應用靶向藥物後1~2年的生存率為80%~90%。生活質量也明顯改善。