心絞痛

心絞痛概述

心絞痛(angina pectoris)是冠狀動脈供血不足,心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合徵。心絞痛是心臟缺血反射到身體錶面所感覺的疼痛,特點為前胸陣發性、壓榨性疼痛,可伴有其他癥狀,疼痛主要位於胸骨後部,可放射至心前區與左上肢,勞動或情緒激動時常發生,每次發作持續3~5分鐘,可數日一次,也可一日數次,休息或用硝酸酯類製劑後消失。本病多見於男性,多數40歲以上,勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭等為常見誘因。

心絞痛病因

心絞痛的直接發病原因是心肌供血的絕對或相對不足,因此,各種減少心肌血液(血氧)供應(如血管腔內血栓形成、血管痙攣)和增加氧消耗(如運動、心率增快)的因素,都可誘發心絞痛。心肌供血不足主要源於冠心病。有時,其他類型的心臟病或失控的高血壓也能引起心絞痛。
如果血管中脂肪不斷沉積,就會形成斑塊。斑塊若發生在冠狀動脈,就會導致其縮窄,進一步減少其對心肌的供血,就形成了冠心病。冠狀動脈內脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過程稱為冠狀動脈硬化。一些斑塊比較堅硬而穩定,就會導致冠狀動脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟,容易碎裂形成血液凝塊。冠狀動脈內壁這種斑塊的積累會以以下兩種方式引起心絞痛:①冠狀動脈的固定位置管腔縮窄,進而導致經過的血流大大減少;②形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動脈。
常由於體力勞動、情緒激動、飽餐、驚嚇和寒冷所誘發。典型的心絞痛常在相似的勞動條件下發作,病情嚴重者也可在吃飯、穿衣、排便或休息時發生,疼痛發生於勞動或激動的當時,而不是一天或一陣勞累過後。安靜狀態下發作的心絞痛,是冠狀動脈痙攣的結果。
心肌缺血時疼痛的發生機制,可能是心肌無氧代謝中某些產物(如乳酸、丙酮酸等酸性物質或類似激肽的多肽類物質)刺激心臟內傳入神經末梢所致,且常傳播到相同脊髓段的皮膚淺表神經,引起疼痛的放射。

心絞痛臨床表現

多表現為悶痛、壓榨性疼痛或胸骨後、咽喉部緊縮感,有些患者僅有胸悶,可分為典型性心絞痛和不典型性心絞痛:
1.典型心絞痛癥狀
突然發生的位於胸骨體上段或中段之後的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛,亦可能波及大部分心前區,可放射至左肩、左上肢前內側,達無名指和小指,偶可伴有瀕死感,往往迫使患者立即停止活動,重者還出汗。疼痛歷時1~5分鐘,很少超過15分鐘;休息或含服硝酸甘油,疼痛在1~2分鐘內(很少超過5分鐘)消失。常在勞累、情緒激動(發怒、焦急、過度興奮)、受寒、飽食、吸煙時發生,貧血心動過速休克亦可誘發。
2.不典型的心絞痛癥狀
疼痛可位於胸骨下段、左心前區或上腹部,放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸,疼痛可很快消失或僅有左前胸不適、發悶感,常見於老年患者或者糖尿病患者。

心絞痛檢查

1.心電圖
心電圖是診斷心肌缺血的最常用的無創性檢查,靜息時心電圖在正常範圍內的患者可考慮進行動態心電圖記錄和(或)心臟負荷試驗。
2.X線
可無異常發現,部分患者可見心影增大、主動脈增寬、肺充血等改變。
3.放射性核素
常用的放射性核素有201Tl或99mTc-MIBI,可使正常心肌顯影而缺血區不顯影。
4.選擇性冠狀動脈造影
通過向冠狀動脈內註入造影劑,可顯示出左、右冠狀動脈及其分支內的阻塞性病變。雖為有創性檢查,但同時也是反映冠狀動脈粥樣硬化性病變的最有價值的檢測手段。
5.血管內超聲顯像
是將微型超聲探頭通過心導管送入冠狀動脈,能同時瞭解到冠脈官腔狹窄情況和管壁的病變情況。
6.血管鏡
可直接觀察冠脈腔,尤其適用於血栓性病變。

心絞痛診斷

據典型的發作特點和體徵,含服硝酸甘油後緩解,結合年齡和存在冠心病易患因素,除外其他原因所致的心絞痛,一般即可確立診斷。發作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯中,ST段壓低,T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關導聯ST段抬高),發作過後數分鐘內逐漸恢復。心電圖無改變的患者可考慮作負荷試驗。
發作不典型者,診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發作時心電圖的改變;如仍不能確診,可多次複查心電圖、心電圖負荷試驗或24小時動態心電圖連續監測,如心電圖出現陽性變化或負荷試驗誘致心絞痛發作時亦可確診。
診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動脈造影。考慮施行外科手術治療者則必需行選擇性冠狀動脈造影。冠狀動脈內超聲檢查可顯示管壁的病變,對診斷可能更有幫助。

心絞痛鑒別診斷

1.急性心肌梗死
本病疼痛部位與心絞痛相仿,但性質更劇烈,持續時間可達數小時,常伴有休克、心律失常心力衰竭,並有發熱,含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導聯ST段抬高,並有異常Q波。白細胞計數及肌酸磷酸激酶、門冬氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈等增高,紅細胞沉降率增快。
2.X綜合徵
本病為小冠狀動脈舒縮功能障礙所致,以反覆發作勞累性心絞痛為主要表現,疼痛亦可在休息時發生。發作時或負荷後心電圖可示心肌缺血、核素心肌灌註可示缺損、超聲心動圖可示節段性室壁運動異常。但本病多見於女性,冠心病的易患因素不明顯,疼痛癥狀不甚典型,冠狀動脈造影陰性,左心室無肥厚表現,麥角新鹼試驗陰性,治療反應不穩定而預後良好,則與冠心病心絞痛不同。
3.其他疾病引起的心絞痛
包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕熱或其他原因引起的冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形等均引起心絞痛,要根據其他臨床表現來進行鑒別。
4.肋間神經痛
本病疼痛常累及1~2個肋間,但並不一定局限在前胸,為刺痛或灼痛,多為持續性而非發作性,咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇,沿神經行徑處有壓痛,手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛,故與心絞痛不同。
此外,不典型的心絞痛還需與食管病變、膈疝潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等所引起的胸、腹疼痛相鑒別。

心絞痛治療

1.發作時的治療
(1)休息  發作時立刻休息,患者一般在停止活動後癥狀即可緩解。
(2)藥物治療  硝酸酯製劑較重的發作,可使用作用快的硝酸酯製劑。這類藥物除擴張冠狀動脈,降低阻力,增加血流量外,還通過擴張周圍血管,減少靜脈回心血量,降低心室容量、心腔內壓、心排血量和血壓,減低心臟前後負荷和心肌的需氧,從而緩解心絞痛。其中最常用的是硝酸甘油片,舌下含服,1~2分鐘開始起作用,約半小時後作用消失;也可選用二硝酸異山梨酯:舌下含服,2~5分鐘見效;另外還可選用亞硝酸異戊酯0.2毫升(1支)用手絹包裹壓碎後,吸入其揮發氣體。優點是作用快,但副作用較大且有乙醚味,故很少採用。應用上述藥物的同時,可考慮用鎮靜藥。經以上治療疼痛不能緩解或本次發作較平時重且持續時間長者,應考慮到是否有急性心肌梗死的可能,及時到醫院檢查治療。
2.緩解期的治療
宜儘量避免各種誘因。調節飲食,特別是進食不應過飽;禁絕煙酒。調整日常生活與工作量,減輕精神負擔;保持適當的體力活動,但以不發生疼痛癥狀為度;一般不需卧床休息。緩解期藥物治療的三項基本原則是:選擇性地擴張病變的冠脈血管;降低血壓;改善動脈粥樣硬化。
初次發作(初髮型)或發作頻繁、加重(惡化型),或卧位型、變異型、中間綜合徵、梗死後心絞痛等,疑為心肌梗死前奏的患者,應休息一段時間,使用作用持久的抗心絞痛藥物,以防心絞痛發作,可單獨選用、交替應用或聯合應用下列作用持久的藥物。
(1)硝酸酯製劑  ①硝酸異山梨醇。②四硝酸戊四醇酯。③長效硝酸甘油製劑:服用長效片劑使硝酸甘油持續而緩慢釋放。用2%硝酸甘油軟膏或膜片製劑塗或貼在胸前皮膚,作用可維持12~24小時。
(2)β受體阻斷劑(β阻斷劑)  具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用,減慢心率,降低血壓,減低心肌收縮力和耗氧量,從而緩解心絞痛的發作。此外,還減低運動時血流動力的反應,使在同一運動量水平上心肌耗氧量減少;使不缺血的心肌區小動脈(阻力血管)縮小,從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(輸送血管)流入缺血區。可作為起始治療藥物,根據癥狀和心率調整劑量。不良反應有心室噴血時間延長和心臟容積增加,這時可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭,但其使心肌耗氧量減少的作用遠超過其不良反應。常用製劑有:①普萘洛爾,逐漸增加劑量;②氧烯洛爾;③阿普洛爾;④吲哚洛爾;⑤索他洛爾;⑥美托洛爾;⑦阿替洛爾;⑧醋丁洛爾;⑨納多洛爾等。
β阻斷劑可與硝酸酯合用,但要註意:①β阻斷劑與硝酸酯有協同作用,因而劑量應偏小,開始劑量尤其要註意減小,以免引起體位性低血壓等不良反應;②停用β阻斷劑時應逐步減量,突然停用有誘發心肌梗死的可能;③心功能不全支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。
(3)鈣通道阻滯劑  本類藥物抑制鈣離子進入細胞內,也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮,減少心肌耗氧;擴張冠狀動脈,解除冠狀動脈痙攣,改善心內膜下心肌的血供;擴張周圍血管,降低動脈血壓,減輕心臟負荷;還降低血液黏度,抗血小板聚集,改善心肌的微循環。常用製劑有:①維拉帕米  不良反應有頭暈、噁心、嘔吐便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等;②硝苯地平  不良反應有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等;③地爾硫卓  不良反應有頭痛、頭暈、失眠等。④新製劑  尼卡地平、尼索地平、氨氯地平非洛地平、苄普地爾等。
鈣通道阻斷劑治療變異型心絞痛的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服,其中硝苯地平尚可與β阻斷劑同服,但維拉帕米和地爾硫卓與β阻斷劑合用時則有過度抑制心髒的危險。停用本類藥時也宜逐漸減量然後停服,以免發生冠狀動脈痙攣。
(4)冠狀動脈擴張劑  理論上能增加冠狀動脈的血流,改善心肌血供,緩解心絞痛。但由於冠心病時冠狀動脈病變情況複雜,有些血管擴張劑如雙嘧達莫,可能擴張無病變或輕度病變的動脈較擴張重度病變的動脈遠為顯著,減少側支循環的血流量,引起所謂“冠狀動脈竊血”,增加了正常心肌的供血量,使缺血心肌的供血量反而減少,因而不再用於治療心絞痛。目前仍用的有:①嗎多明  不良反應有頭痛、面部潮紅、胃腸道不適等;②胺碘酮  也用於治療快速心律失常,不良反應有胃腸道反應、藥疹、角膜色素沉著、心動過緩、狀腺功能障礙等;③乙氧黃酮;④卡波羅孟;⑤奧昔非君;⑥氨茶鹼;⑦罌粟鹼等。
(5)抗氧化  鑒於動脈粥樣硬化的核心原因是氧化應激及炎症反應。而氧化應激是以低密度脂蛋白LDL氧化為Ox-LDL後引起,Ox-LDL是導致動脈粥樣硬化的起點,因此防止LDL氧化為Ox-LDL尤其重要,現在比較肯定的療法是有效地抗氧化,比如說ASTA蝦青素、花青素之類的天然抗氧化劑,已經作為美國等國家防治冠心病的首選藥物,蝦青素可以顯著減輕炎症因子CRP(C反應蛋白),組織動脈粥樣硬化的血栓形成。
3.其他治療
低分子右旋糖酐或羥乙基澱粉註射液,作用為改善微循環的灌流,可用於心絞痛的頻繁發作。抗凝劑如肝素、溶血栓藥和抗血小板藥可用於治療不穩定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應,可使頑固的心絞痛得到改善,但療效不易鞏固。體外反搏治療能增加冠狀動脈的血供,也可考慮應用。兼有早期心力衰竭者,治療心絞痛的同時宜用快速作用的洋地黃類製劑。
4.外科手術治療
主要是在體外循環下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術,取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植的材料,一端吻合在主動脈,另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端;或游離內乳動脈與病變冠狀動脈遠端吻合,引主動脈的血流以改善病變冠狀動脈所供血心肌的血流供應。

心絞痛預後

大多數患者經治療後癥狀可緩解或消失。初髮型心絞痛、惡化型心絞痛、卧位型心絞痛、變異型心絞痛和中間綜合徵中的一部分,可能發生心肌梗死,故又稱之為“梗死前心絞痛”。

心絞痛預防

1.控製鹽的攝入
少吃鹽,鹽的主要成分是氯化鈉,長期大量食用氯化鈉,會使血壓升高、血管內皮受損。心絞痛的患者每天的鹽攝入量應控制在6克以下。
2.控制脂肪的攝入
少吃脂肪、減少熱量的攝取。高脂飲食會增加血液黏稠度,增高血脂高脂血症是心絞痛的誘因。應儘量減少食用油的量,油類也是形成脂肪的重要物質。但可以選擇含不飽和脂肪酸的植物油代替動物油,每日的總用油量應限制在5~8茶匙。
3.避免食用動物內臟
動物內臟含有豐富的脂肪醇,例如肝、心、腎等。
4.戒煙戒酒
眾所周知,煙酒對人體有害,它不僅誘發心絞痛,也誘發急性心肌梗死。
5.多吃富含維生素和膳食纖維的食物
如新鮮蔬菜、水果、粗糧等,多吃海魚和大豆有益於冠心病的防治。
6.多吃利於改善血管的食物
如大蒜、洋蔥、山楂、黑木耳、大棗、豆芽、鯉魚等。
7.避免吃刺激性食物和脹氣食物
如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等。
8.註意少食多餐,切忌暴飲暴食
晚餐不宜吃得過飽,以免誘發急性心肌梗死。