外傷性頸內動脈海綿竇瘺

外傷性頸內動脈海綿竇瘺概述

內動脈海綿竇瘺是指位於海綿竇內的頸內動脈或其分支,因外傷破裂直接與靜脈交通,形成動、靜脈瘺,其原因常為顱底骨折而致。由於頸內動脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定,故當骨折線橫過顱中窩或穿行至鞍旁時,即可撕破該段動脈或其分支。有時亦可因骨折碎片、穿透傷或飛射物直接損傷而造成。受損的動脈或當即破裂或延遲破裂,故傷後至動、靜脈瘺癥狀出現的時間不一,急者立刻出現,遲者數日、數周不等,常有一無癥狀的間歇期而後發病。 

外傷性頸內動脈海綿竇瘺病因

可造成頸內動脈海綿竇段或其分支損傷,或火器傷、銳器傷直接傷及動脈,或外傷時竇內段頸內動脈壁受到劇烈動蕩血流的衝出而破裂,上述諸因素也可造成動脈壁的點狀出血或局限性損傷,以後因血壓的劇烈波動造成海綿竇段破裂。

外傷性頸內動脈海綿竇瘺臨床表現

均有昏迷,頸內動脈海綿竇漏癥狀可在傷後立即出現,或在傷後數小時、數天甚至數月之後出現。臨床表現與頸內動脈損傷形成的動靜脈瘺口大小有關。
1.局部癥狀體徵
是由於頸內動脈血流直接灌入海綿竇引起。
(1)搏動性眼突  傷後24小時之內,即有患側眼球結合膜充血水腫、外翻眼球前突並伴有與心律一致的搏動,額顳頭皮靜脈怒張。
(2)震顫與雜音  病人可自己聽到的連續性雜音,隨心髒的收縮而增強,觸診眼球有震顫,聽診於眼球、額眶部及顳部可聞吹風樣雜音及貓喘樣震顫,二者與脈搏一致,雜音顯著可使患者失眠壓迫同側頸總動脈可使雜音減弱或消失。
(3)視力障礙  因眼靜脈壓升高,視網膜水腫、出血,視盤水腫,或因擴大的海綿竇壓迫視神經而發生原發性視神經萎縮,造成視力障礙。
(4)海綿竇與眶上裂綜合徵  約有70%的病人眼球運動受限特別是展神經和動眼神經的受累,可引起復視,嚴重時可導致結合膜炎角膜潰瘍、眼球受壓青光眼及視神經萎縮,甚至失明。偶爾病人有三叉神經眼支癥狀,如患側額顳、眶部疼痛或前額皮膚感覺障礙及角膜反射減弱。此外,尚有部分病人可因海綿竇間較大,兩側交通甚易而有出現雙側眼部的癥狀和體徵者。
2.全腦癥狀
乃因腦缺血引起。頸內動脈海綿竇瘺時,動脈與海綿竇之間形成短路血液循環,影響瘺口遠側大腦中動脈及大腦前動脈血流灌註,相應的分佈區發生腦供血不足,長期的腦缺血引起腦的功能損害。有時顱內壓可能增高。此外,如果頸動脈破裂與蝶竇相通,可造成大量鼻出血。一般出現於傷後早期或幾天以後。如果竇口較大,可出現代償性心臟擴大

外傷性頸內動脈海綿竇瘺檢查

室檢查無特殊表現。
2.其他輔助檢查
腦血管造影可顯示頸內動脈、海綿竇、大腦中靜脈、蝶頂竇或眼靜脈明顯擴張。病側大腦前、大腦中動脈顯影不良。病變對側造影常顯示雙側大腦前及大腦中動脈充盈。

外傷性頸內動脈海綿竇瘺診斷

根據顱腦外傷史及上述特有的眼徵即可確定診斷。部分病人因動脈壓力較高,同時或稍後發生對側眼球突出,在定側時需加註意。少數患者雙側均有病變。診斷時還需對瘺口類型和部位進行確定。

外傷性頸內動脈海綿竇瘺併發症

眼部疾病,引起視力下降。因腦供血不足致大腦功能損害。如果頸動脈破裂與蝶竇相通,可造成大量鼻出血。

外傷性頸內動脈海綿竇瘺治療

手術施行瘺孔的孤立術、銅絲栓塞術及直接瘺口填塞修補術。行腦血管的交叉充盈檢查,確保側支循環方可手術,否則一旦阻斷頸內動脈,即有癱瘓失語的危險。
1.孤立栓塞術
即於頸中和顱內分別結扎頸內動脈瘺口的近端和遠端,使瘺孔孤立而閉合。不過此術完全阻斷了頸內動脈的供血,故只有在側支循環已建立,健側單眼視力良好的情況下,始能考慮,因為患側眼動脈的供血往往不能保留故有失明的危險。另外,頸內動脈海綿竇段的其他分支,如有旁路供血時,動靜脈瘺仍有複發的可能,因此尚須經頸部註入肌栓,閉塞瘺孔,以提高療效。
2.海綿竇瘺銅絲栓塞術
即利用裸銅絲帶有正電,經開顱手術將之插入海綿竇漏孔區,使帶負電的血球及纖維蛋白附著栓塞。此法的優點是不影響頸內動脈的通暢,無遠端缺血之虞,故適於雙側海綿竇瘺患者。