精神活性物質伴發精神障礙

精神活性物質伴發精神障礙概述

精神活性物質伴發精神障礙包括酒依賴、阿片類物質依賴、鎮靜安眠藥麻醉劑依賴、興奮劑依賴等以及其他精神活性物質(重金屬以及其他物質中毒)伴發的精神障礙。在應用精神活性物質以後,緊接著產生心理生理癥狀行為或反應方式的改變(噁心、嘔吐心悸痛覺遲鈍等),同時使精神活動能力明顯下降或社會功能明顯下降,急性中毒或戒斷可出現意識障礙或精神病狀態,慢性中毒可出現人格改變、遺忘綜合徵痴獃

精神活性物質伴發精神障礙病因

1.個體素質因素
形成物質依賴的因素除社會、文化、教育、家庭、經濟種族、職業、生活習俗等因素以外,還有內在因素,如遺傳、代謝等,精神狀態、心理狀態等個體因素也是不可忽略的影響因素。
2.心理因素
(1)個人特點  具有反社會性、情緒調節差、易衝動、缺乏有效的防禦機制、追求即刻滿足的人格特點。
(2)藥物的心理強化作用  ①正強化  多數成癮性物質都有增加正性情緒作用。②負強化  成癮性物質都有解除負性情緒作用。
(3)精神病理因素  精神疾病患者服用成癮性藥物以減輕癥狀。
3.生物學因素
(1)藥物依賴和濫用具有家族遺傳傾向。
(2)個體對藥物的代謝速度、耐受性不同,成癮的易感性也不同。

精神活性物質伴發精神障礙臨床表現

1.巴比妥類及其他鎮靜安眠藥依賴
巴比妥類及其他鎮靜安眠藥因其具有耐藥性與依賴性(精神依賴軀體依賴)已列入國際精神藥物公約管制。現認為中短時作用的巴比妥類易形成依賴,並具有快速耐受性。其耐受性與依賴性平行發生,如戊巴比妥和司可巴比妥(速可眠)、最高日量分別達400毫克或600毫克,使用6~8周即可形成依賴。服用巴比妥類藥物後可解除緊張、獲得欣快感,以致產生強烈的渴求欲望,甚至到非服藥不可的程度。其精神依賴較嗎啡、可卡因、苯丙胺類弱。大劑量長期反覆使用就會產生軀體依賴。其耐藥性雖有增高,但不像海洛因,後者反覆使用後可耐受初次劑量的1000倍。巴比妥類藥物戒藥後耐藥性也迅速消失。
非巴比妥安眠藥中,喹酮、水合氯醛、氯美扎酮(芬那露)均可導致依賴性,其中甲喹酮的依賴傾向最高,已有許多國家早已停止生產並禁止進口。
這類藥物進入機體很快被吸收分佈於全身的各種組織,進入腦組織的快慢取決於脂溶性的高低,司可巴比妥脂溶性較高,顯效時間較快。巴比妥類在肝內經肝細胞微粒體中藥物代謝酶的作用,使藥物氧化而失效。氧化物可以呈游離狀態或與硫酸結合由尿中排出。依賴性和耐藥性的發展不如阿片類完全。耐藥性的形成部分原因是由於藥物的加速分解,另有部分是由於中樞神經細胞適應性的改變。其軀體依賴是在對中樞神經系統長期的中等程度的抑制形成的,長期反覆服用此類藥物均可出現程度不等的慢性中毒癥狀,並可涉及機體各個系統。
2.抗焦慮藥依賴
臨床上應用抗焦慮藥以來有依賴性的抗焦慮藥如:利眠寧、安定、艾司唑侖氯硝西泮(硝基安定)等,臨床上應用很廣泛,且作用較明顯,但同時有些人可體驗到快感,因而很容易形成依賴。最早發現依賴的藥物是甲丙氨酯(眠爾通),20世紀60年代初苯二氮類的應用日益廣泛,在使用範圍及總用量上均有取代巴比妥類、非巴比妥類以及其他類別的抗焦慮藥物的趨向,對抗焦慮藥有依賴性的病例相繼在國內外均有報道。
3.其他鎮痛藥依賴
自從嗎啡問世以來,臨床醫師在運用嗎啡強鎮痛作用的同時,始終為其依賴性所困擾。100多年來在臨床上先後應用的哌替啶、美沙酮、噴他佐辛、芬太尼等其鎮痛作用與依賴性均不能明顯分開,其中鎮痛新的鎮痛效果可達到嗎啡的1/3~1/5,如果反覆使用可導致依賴,它不僅有精神依賴也有軀體依賴,其戒斷癥狀為出汗、震顫、惡寒、肌痙攣、噁心、嘔吐等,但程度比嗎啡弱得多。
布桂嗪(強痛定)依賴國內已有部分地區先後報道,還有阿片類與布桂嗪混合或交替依賴的病例報道。使用布桂嗪後有阿片類的欣快感,停藥後出現對藥物的強烈渴求與嗎啡類有交叉依賴。
另外,國內在用藥調查中還發現濫用解熱止痛藥如阿司匹林、復方阿司匹林或其他水楊酸鹽製劑等而導致依賴的,應引起重視。
4.苯丙胺類藥物依賴
苯丙胺類藥物具有典型的精神興奮作用苯丙胺在臨床上最早應用於治療發作性睡病腦炎後帕金森症。目前在某些國家中濫用,併發展成嚴重社會問題。我國目前仍為臨床應用的藥物之一,用量較小,服藥時間短依賴者尚少見。由於它可提高精神興奮性、解除疲勞,因此有些人為保持旺盛的精神而長期服用,從而形成依賴或苯丙胺精神病,大量使用還可引起昏迷甚至死亡。
苯丙胺可引起中樞神經興奮,減少嗜睡及疲勞感,使患者機警、欣快。有中樞及周圍擬交感神經的作用,能抑制突觸部位對多巴胺的回收,使觸突部位游離的多巴胺含量增高,小量如5~10毫克口服可解除疲勞,提高精神興奮性。一般作用可維持約4小時,繼之出現疲勞嗜睡等。如每天小量服用,很快產生耐藥性。通常苯丙胺治療劑量為10~15毫克/天,產生耐受性的有些患者每天用量可大於1克。苯丙胺類藥物之間存在交叉軀體依賴性,依賴程度隨用藥的頻繁而增強,用量加大又是增強其依賴程度的重要因素。苯丙胺的有效劑量與致死量相差很大,因此嚴重急性中毒少見。急性中毒時可有血壓上升、出汗或噁心嘔吐等。大量使用可引起精神錯亂幻覺,嚴重者引起循環衰竭,昏迷甚至死亡。
5.可卡因類依賴
可卡因是一種中樞興奮劑和欣快劑。常用方法有皮下註射及鼻吸2種,口服後在消化道被分解,效果明顯減弱。可卡因對中樞及末梢神經的作用相同,主要抑制兒茶酚胺、去甲腎上腺素以及多巴胺的回收,干擾兒茶酚胺被單胺氧化酶的分解,產生強烈的中樞興奮作用。
可卡因的藥物效應與苯丙胺相似,其依賴的臨床表現與苯丙胺依賴也十分相似。對人類來說,可以認為是最強的精神依賴藥物之一,在反覆使用中止後,未發現明顯的軀體戒斷癥狀。可卡因1次適量用藥引起興奮欣快、臉紅、脈快。但欣快感消失後,出現情緒低沉恐懼、疲勞無力感,為了避免這種不快感與追求快感,使患者反覆地渴求用藥,即形成精神依賴。1次大量用藥或小量短時間反覆用藥均可導致精神癥狀:情感以欣快為主,話多,可有短時間的幻視、幻觸或幻聽以及身體失重感,情緒不穩,敏感多疑,可有被害及嫉妒妄想類似精神分裂症偏執型。嚴重病例可見譫妄狀態和大量幻覺。患者聽到有人罵他,看見大量小動物或野獸等,幻觸是可卡因依賴的特征性癥狀,患者感到皮膚癢、針刺感、有小動物在身上爬(又稱Magnan徵)。這種幻覺強烈難忍,以致患者不惜用刀把皮膚切開,想取走幻覺中的小動物。在此背景下可有衝動、傷人和自殺企圖。患者可有瞳孔擴大(與嗎啡及酒精依賴不同)、口乾耳鳴等。患者一般意識清晰,自知力缺如。精神癥狀一般於停藥數天后消失,妄想則可在持續數周後消失。
閃回現象:可卡因依賴患者一旦停藥可有短暫的不安,乏力及情緒低落等癥狀,但度過這一時期可恢復到接近正常。然而用藥中止1個月以上,儘管體內並無此藥存在,有時卻突然出現用藥時的類似癥狀,這種現象叫做閃回現象。以可卡因為代表的興奮劑、致幻劑以及有機溶劑濫用多出現這種現象。其發生機制尚不清楚,飲酒或環境變化導致的心理應激變化也容易誘發閃回現象。
可卡因依賴患者為了避免不快感,不僅渴求對可卡因的反覆使用,還常並用安定類和海洛因,導致多種藥物濫用和依賴。患者用註射方式濫用時,局部易發生潰瘍,吸入時發生鼻中隔穿孔,患者往往死於衰竭和呼吸麻痹。
6.大麻類依賴
印度大麻是僅次於阿片的古老致依賴的藥物,其中樞作用有效成分為四氫大麻酚,由於世界上廣泛濫用,對人體健康和工作能力的危害已成為世界許多國家關心的社會問題。低劑量長期使用突然停藥後,戒斷癥狀通常較輕,精神依賴也是中等程度。大量研究已證實動物和人對大麻能產生耐藥性,少數研究表明不產生。習用以後,較小劑量仍能獲得效應,給藥的量及次數的多少對耐藥性的發展是個重要因素。
吸入大麻後自身感到心情特別愉快、精力充沛、充滿自信心、對周圍的感知形象特別鮮明。可出現錯覺、時間和空間障礙和感知綜合障礙:事物的線條、形狀和色彩發生變化;聲音感知為音樂;時間空間感覺異常:空間變得寬廣,時間過得極慢,手足變得非常輕,身體漂浮感等,並可出現色情興奮伴有性欲亢進,歡樂的興奮可轉變為恐懼,還有人格解體及非真實感。第2階段出現抑鬱、不安、頭痛、心悸、共濟失調,最後以睡眠告終。
大麻慢性中毒進展較慢,停服後可較快地恢復。但長期持續大量使用亦可引起軀體和精神變化,有的在中止使用後還可長期殘餘軀體和精神變化:易激惹、好衝動、工作能力降低、意向活動減退、精神活動遲鈍且耐受量降低,重者出現譫妄狀態、幻覺妄想、瞳孔縮小、對光反應遲鈍、口齒不清和痴獃狀態,錶面與麻痹性痴獃相似,有報道重症者的側腦室、第三腦室比正常人有顯著擴大,這些變化年輕人多見。
長時間大量服用大麻者可有“閃回現象”。即不用大麻時也可出現吸食大麻時的心理體驗,可能與飲酒或對藥物作用體驗的想象有關。少數人可發生大麻性精神病,並可在嚴重的被害妄想支配下,發生攻擊、破壞、自傷和傷人行為。大麻部分與可卡因癥狀相似。

精神活性物質伴發精神障礙檢查

1.軀體檢查
對吸毒者的體檢除常規檢查外,還必須註意皮膚有無註射毒品遺留的針跡,以前臂、下肢等靜脈明顯處為多;經常吸食毒品者可能會有鼻中隔黏膜充血和潰瘍,甚至穿孔;長期吸食阿片者在沒有及時使用毒品時會出現瞳孔散大,因為瞳孔不能因光線而自行調節,所以吸毒者畏光,而常常帶墨鏡。
2.病史採集
病史採集的內容主要包括吸毒史、吸食毒品種類、每日毒品劑量、每日吸毒次數、吸毒方式、有無耐藥性、以往戒毒次數和戒毒方法、有無多種毒品濫用以及軀體疾病等。
3.精神檢查
進行精神檢查,目的是排除其他精神障礙,有伴隨疾病時要同時治療。通過觀察、會談、軀體和精神檢查等方法收集患者有關的健康資料給予評估。
4.實驗室檢查
除常規檢查外必須包括心電圖檢查、肝功能檢查、血、尿常規檢查、拍胸片或透視。對不能確診的患者要做納洛酮催癮實驗或阿片類尿液試紙的定性實驗。

精神活性物質伴發精神障礙診斷

有確切的成癮性藥物的服用史,其用量時間足以引起精神障礙。使用成癮性藥物後出現心理和生理癥狀及行為改變,如出現軀體或心理癥狀、中毒依賴綜合徵、戒斷綜合徵、精神病性癥狀、情感障礙、神經症樣癥狀、智能障礙、遺忘綜合徵,以及人格改變等。社會功能受損。
1.巴比妥類及其他鎮靜安眠藥依賴
巴比妥類及其他鎮靜安眠藥首先要瞭解有無服用巴比妥類藥物史,再結合典型的臨床表現一般不難做出診斷。
2.抗焦慮藥依賴
有依賴性的抗焦慮藥有服用抗焦慮藥(如安定)的事實,停藥1周內出現戒斷癥狀等臨床表現,即可做出診斷。但對以幻覺、妄想為主的精神癥狀應與重性精神病相鑒別。
3.苯丙胺類藥物依賴
首先有苯丙胺服用史及臨床特征;其次排除非軀體疾患或其他精神疾患所致精神障礙。
4.可卡因依賴
可卡因是由古柯葉中提取的生物鹼是一種中樞興奮劑,有很強的精神依賴性,軀體依賴不明顯。其臨床表現與苯丙胺依賴相類似,診斷需有明顯的可卡因濫用史,並對可卡因產生耐受性,撤藥後出現精神癥狀和軀體癥狀。
5.大麻類依賴
有服用大麻史,或從患者身上嗅出大麻燃燒後的香味,以及典型的欣快焦慮猜疑以及時間、空間定向障礙等癥狀做出診斷。

精神活性物質伴發精神障礙鑒別診斷

註意排除軀體疾患或其他精神疾患所致精神癥狀對以幻覺、妄想為主的精神癥狀,應與重性精神病相鑒別。

精神活性物質伴發精神障礙治療

治療方法有以下幾種:
1.藥物劑量遞減法
包括依賴藥物和替代藥物劑量的遞減,適用於各種藥物依賴者,如用藥時間短、依賴程度輕可考慮1次停掉。巴比妥類及其他鎮靜安眠藥的戒斷癥狀常很嚴重,可引起癲癇大發作,甚至危及生命,因此遞減速度因人和藥而異,如身體健康的青壯年,依賴的藥量也不太大,可在3~7天內停完。如體弱老年人、病程長的患者為避免戒斷中出現心血管的意外或虛脫,宜緩慢減,可1~2周左右減完。戒藥過程中使之略有不適,但能耐受不出現明顯的戒斷癥狀為宜。用替代遞減法治療阿片類依賴(如用美沙酮替代)已成為最常用的手段之一。國外關於美沙酮替代遞減的用藥原則多為“首日量維持3天遞減先快後慢”用藥時間通常為21天。該法雖能有有效地控制戒斷癥狀,但波動較大,用藥時間也較長,國內有採用此法的,也有根據美沙酮14天替代遞減。個體化給藥方法可使戒斷癥狀程度輕和波動小。美沙酮替代遞減法對阿片類依賴有肯定的療效,但不能解決戒毒後的心理依賴。
可樂定快速無成癮性戒毒治療:可樂定為α2-腎上腺素受體激動劑。臨床通常使用為降血壓藥。20世紀90年代以來,有文獻報道此藥可解除阿片類藥物的依賴性,由於其本身不具有成癮性,所以是一種可以嘗試的戒毒治療藥物。國內已有用此藥戒毒的報道,煙草戒斷選用尼古丁替代療法,可樂定抑制中樞NE神經元的過度興奮,達到消除尼古丁戒斷癥狀的目的。
2.冷火雞戒斷法
指硬性停藥,7~10天即完成戒斷,簡單快速,但痛苦較多,年老體弱者不適用。主要用於阿片類藥物的戒斷治療。
3.支持療法
各種支持療法十分重要,以改善患者營養狀況、減輕戒斷癥狀及急慢性中毒癥狀為目標。
4.對症療法
小量抗精神病藥也適用於戒斷癥狀的幻覺、妄想、譫妄狀態等。但在巴比妥類鎮靜安眠藥戒斷時,應慎用以免促使痙攣發作。對癲癇發作者給予抗癲癇治療。
5.綜合療法
對藥物依賴患者的治療單採用一種方法很難得到滿意的臨床效果。
(1)心理治療  對所有患者都要應用支持性心理治療或其他適用的心理治療。
(2)行為治療  ①厭惡療法  A.電擊法當患者吸煙時,予以電刺激使吸煙行為和電刺激後不適感相結合,建立條件反射從而對吸煙產生厭惡。B.快速吸煙法每6秒快吸深吸10口即會出現頭暈噁心、嘔吐等反應,從而對吸煙產生厭惡。C.想象療法找到一個吸煙的不良場景通過想象產生厭惡。②鬆弛療法  包括緊張調整法、肌電生物反饋法等。