膽道梗阻

膽道梗阻概述

(obstruction of biliary tract)指膽管排出道的任何一段因膽管腔內病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等疾病,造成膽汁排泄不暢甚至完全堵塞的膽管機械性梗阻。表現為黃疸,伴上腹隱痛,發冷發熱腹痛性質一般為脹痛絞痛為主,有時絞痛為顯著癥狀,既往有反覆發作的病史,一般都呈急性和亞急性的癥狀出現。治療應註意肝臟功能變化。

膽道梗阻病因及常見疾病

是外科急腹症中死亡率較高的一種疾病,多數繼發於膽管結石和膽道蛔蟲症。但膽管狹窄和膽管腫瘤等病變有時亦可繼發此症。上述疾病造成膽管阻塞,膽汁鬱積,以及繼發細菌感染。致病菌幾乎都來自腸道,經乏特壺腹或經膽腸吻合口的通道逆行進入膽道。細菌亦可通過血行或淋巴通道進入膽道。致病菌主要為大腸桿菌,克雷白菌,糞鏈球菌和某些厭氧菌。
在原有結石等阻塞性疾病的基礎上發生膽管感染,膽管黏膜充血水種,加重膽管的梗阻,膽汁逐漸變成膿性,膽管內的壓力不斷增高,梗阻近側的膽管逐漸擴大。在含有膿性膽汁的膽管高壓的作用下,肝臟可腫大,肝內小膽管及周圍的肝實質細胞亦可發生炎性改變。肝細胞產生大片壞死,可形成肝內多發性小膿腫。膽管也可因感染化膿造成潰瘍和膽道出血。由於膽管內高壓造成肝內毛細膽管破潰,膿性膽汁甚至膽栓即由此經肝內血竇進入血循環,造成菌血症敗血症。少數還可發生肺部膿性栓塞。在後期,可發生感染性休克、肝腎功能衰竭或瀰漫性血管內凝血等一系列病理生理性變化,此即為急性梗阻性化膿性膽管炎或稱急性重症膽管炎。這些病理改變一旦發生,即使手術解除了膽管高壓,但在肝實質和膽管仍會留下損害。

膽道梗阻鑒別診斷

性黃疸的疾病大體分兩類即良性疾病和惡性疾病。
1.良性疾病
以膽道結石為最常見,其次還有膽道炎症性狹窄(如十二指腸乳頭狹窄,急慢性膽管炎等),膽道良性腫瘤(如膽總管囊腫等)。這些良性病變黃疸的出現,其突出的伴隨癥狀為上腹隱痛,發冷發熱,腹痛性質一般為脹痛絞疼為主,有時絞疼為顯著癥狀,既往有反覆發作的病史,一般都呈急性和亞急性的癥狀出現。
2.惡性疾病
包括各種發生於膽總管部位的原發和轉移癌,常見的有膽管癌胰頭癌十二指腸乳頭癌等。惡性腫瘤的病變一般都呈慢性過程,為無痛性黃疸,不引起患者重視,往往就醫很晚,大都在1~2個月左右,伴隨癥狀一般不典型,胰頭癌往往以右上腹痛為突出的癥狀,但疼痛較輕,一般都是以隱痛、鈍痛為主,而膽管癌則以腹脹、消化不良、食欲下降為主要癥狀,十二指腸乳頭癌早期可以黑便、貧血上消化道出血癥狀為主。這些非特異性癥狀不引起患者重視,同時也誤導醫生的診斷,從而延誤病情,應當引以為戒。另外還有少見的膽囊管結石壓迫膽總管引起梗阻性黃疸(Mirizzi綜合徵)。

膽道梗阻檢查

常用檢查:
1.經皮經肝膽道造影術;
2.膽道鏡檢查
3.靜脈膽道造影;
4.膽道造影;
5.心電圖

膽道梗阻治療原則

痙止痛抗感染治療,必要時手術治療。要註意以下情況:
1.註意肝臟功能變化
AFC往往引起肝臟功能的嚴重損害,目前監測方法尚不能及早發現肝功能衰竭,多在出現精神癥狀、肝性腦病後才作出診斷,因此必須高度重視各種性狀,準確地記錄每天膽汁量以及顏色、濃度等的變化。由於肝細胞、毛細膽管受損害,膽汁分泌與重吸收都受影響,有時膽汁量多,每天可多達4000~7000ml,顏色淡,可引起大量水與電解質丟失,進一步加重肝臟負擔。使用生長抑素可明顯減少膽汁分泌量。膽管外引流後,腸道內膽鹽明顯減少,不能有效地抑制細菌繁殖和內毒素,而大量內毒素經門靜脈至肝內,可進一步加重肝髒的損害,口服膽鹽可明顯減少腸道內細菌及內毒素。加強腸道滅菌和清潔也十分重要,卡那霉素可抑制腸道細菌,使肝內的內毒素量明顯減少。
2.防止腎衰竭
由於感染、中毒、脫水、電解質失調以及高膽紅素血症常導致腎髒的損害。腎臟不具有較大儲備力,一旦發生衰竭,救治亦比較困難,因此應註意預防腎功能衰竭和對腎髒的監護。應在充分補足液體量的同時間斷應用利尿藥,以利於排除毒性物質、“沖洗”沉積於腎小管內的膽栓。當少尿無尿時,應給予大劑量呋塞米(速尿)(400~500mg/d)以及酚妥拉明(苄胺唑啉)、普萘洛爾(心得安),也可用微量泵持續靜脈泵入多巴胺多尿期更應註意利尿藥的合理使用,應逐漸減少藥量,並及時補充水及電解質的丟失。
3.預防呼吸衰竭
呼吸衰竭早期臨床上也無簡便易行的觀察指標,一旦癥狀明顯,肺功能障礙處於不可逆狀態,往往缺乏有效治療措施。必要時可用呼吸道持續正壓呼吸(PEEP),以提高組織的氧供應。