肘關節脫位

肘關節脫位概述

位是肘部常見損傷,多發生於青少年,成人和兒童也時有發生。由於肘關節脫位類型較複雜,常合併肘部其他骨結構或軟組織的嚴重損傷,如肱骨內上髁骨折尺骨鷹嘴骨折和冠狀突骨折,以及關節囊、韌帶或血管神經束的損傷。多數為肘關節後脫位或後外側脫位。

肘關節脫位病因

位主要系由間接暴力所引起。肘部系前臂和上臂的連接結構,暴力的傳導和杠桿作用是引起肘關節脫位的基本外力形式。
1.肘關節後脫位
這是最多見的一種脫位類型,以青少年為主要發生對象。當跌倒時手掌著地,肘關節完全伸展,前臂旋後位,由於人體重力和地面反作用力引起肘關節過伸,尺骨鷹嘴的頂端猛烈衝擊肱骨下端的鷹嘴窩,即形成力的支點。外力繼續加強,引起附著於喙突的肱前肌和肘關節囊的前側部分撕裂,則造成尺骨鷹嘴向後移位,而肱骨下端向前移位的肘關節後脫位。由於構成肘關節的肱骨下端內外髁部寬而厚,前後又扁薄,側方有副韌帶加強其穩定,但如發生側後方脫位,很容易發生內、外髁撕脫骨折。
2.肘關節前脫位
前脫位者少見,又常合併尺骨鷹嘴骨折。其損傷原因多系直接暴力,如肘後直接遭受外力打擊或肘部在屈曲位撞擊地面等,導致尺骨鷹嘴骨折和尺骨近端向前脫位。這種損傷肘部軟組織損傷較嚴重,特別是血管、神經損傷常見。
3.肘關節側方脫位
以青少年為多見。當肘部遭受到傳導暴力時,肘關節處於內翻或外翻位,致肘關節的側副韌帶和關節囊撕裂,肱骨的下端可向橈側或尺側(即關節囊破裂處)移位。因在強烈內、外翻作用下,由於前臂伸或屈肌群猛烈收縮引起肱骨內、外髁撕脫骨折,尤其是肱骨內上髁更易發生骨折。有時骨折片可嵌夾在關節間隙內。
4.肘關節分裂脫位
這種類型脫位極少見。由於上、下傳導暴力集中於肘關節時,前臂呈過度旋前位,環狀韌帶和尺橈骨近側骨間膜被劈裂,引起橈骨小頭向前方脫位,而尺骨近端向後脫位,肱骨下端便嵌插在兩骨端之間。

肘關節脫位臨床表現

痛,關節置於半屈曲狀,伸屈活動受限。如肘後脫位,則肘後方空虛,鷹嘴部向後明顯突出;側方脫位,肘部呈現肘內翻或外翻畸形。肘窩部充盈飽滿。肱骨內、外髁及鷹嘴構成的倒等腰三角形關係改變。肘關節脫位時,應註意血管、神經損傷的有關癥狀及體徵。

肘關節脫位檢查

檢查可獲得初步的診斷,CT及三維重建可獲得準確的骨折脫位信息。

肘關節脫位診斷

可確定診斷,是判斷關節脫位類型和合併骨折及移位狀況的重要依據。CT及三維重建對判斷病情、確認診斷及手術具有重要的作用。

肘關節脫位治療

術治療
新鮮肘關節脫位或合併骨折的脫位主要治療方法為手法複位,對某些陳舊性骨折,為期較短者亦可先試行手法複位.單純肘關節脫位。取坐位,局部或臂叢麻醉,如損傷時間短(30分鐘內)亦可不施麻醉。令助手雙手緊握患肢上臂,術者雙手緊握腕部,著力牽引將肘關節屈曲60°~90°,並可稍加旋前,常可聽到複位響聲或複位的振動感。複位後用上肢石膏將肘關節固定在功能位。3周後拆除石膏,做主動的功能鍛煉,必要時輔以理療,但不宜做強烈的被動活動。
合併肱骨內上髁撕脫骨折的肘關節脫位:複位方法基本同單純肘關節脫位,肘關節複位之時,肱骨內上髁通常可得以複位。如果骨折片嵌夾在關節腔內,則在上臂牽引時,將肘關節外展(外翻),使肘關節內側間隙增大,內上髁撕脫骨片借助於前臂屈肌的牽拉作用而脫出關節並得以複位。若骨折片雖脫出關節,但仍有移位時加用手法複位,及在石膏固定時加壓塑形。也有如紐扣樣嵌頓無法複位者,要考慮手術切開。
陳舊性肘關節脫位(早期):超過3周者即定為陳舊性脫位。通常在1周後複位即感困難。關節內血腫機化及肉芽組織形成,關節囊粘連等。對肘關節陳舊性脫位的手法複位,在臂叢麻醉下,做肘部輕柔的伸屈活動,使其粘連逐漸松解。將肘部緩慢伸展,在牽引力作用下逐漸屈肘,術者用雙手拇指按壓鷹嘴,並將肱骨下端向後推按,即可使之複位。經X線拍片證實已經複位後,用上肢石膏將肘關節固定略<90°位,於3周左右拆除石膏做功能鍛煉。
2.手術治療
(1)手術適應證  ①閉合複位失敗者,或不適於閉合複位者,這種情況少見,多合併肘部嚴重損傷,如尺骨鷹嘴骨折並有分離移位的;②肘關節脫位合併肱骨內上髁撕脫骨折,當肘關節脫位複位,而肱骨內上髁仍未能複位時,應施行手術將內上髁加以複位或內固定;③陳舊性肘關節脫位,不宜試行閉合複位者;④某些習慣性肘關節脫位。
(2)開放複位  臂叢麻醉。取肘後縱向切口,肱骨內上髁後側暴露並保護尺神經。肱三頭肌腱做舌狀切開。暴露肘關節後,將周圍軟組織和瘢痕組織剝離,清除關節腔內的血腫、肉芽和瘢痕。辨別關節骨端關係加以複位。縫合關節周圍組織。為防止再脫位可採用一枚克氏針自鷹嘴至肱骨下端固定,1~2周後拔除。
(3)關節成形術  多用於肘關節陳舊脫位、軟骨面已經破壞者,或肘部損傷後關節僵直者。臂叢麻醉。取肘後側切口,切開肱三頭肌腱。暴露肘關節各骨端。將肱骨下端切除,保留肱骨內、外髁一部分。切除尺骨鷹嘴突的頂端及部分背側骨質,喙突尖端亦切小一些,保留關節軟骨面,橈骨頭若不影響關節活動可不切除,否則切除橈骨頭。根據新組成的關節間隙,如狹窄可適當將肱骨下端中央部分切除0.5cm,呈分杈狀。理想的間隙距離應在1~1.5cm。
關節間襯以闊筋膜的關節成形術,對於骨性強直的肘關節有良好作用。註意襯縫闊筋膜作關節面及關節囊時,要使闊筋膜的深面向關節腔一側,將闊筋膜襯於關節面縫合後檢查傷口,將肘關節對合,觀察關節成形的情況,逐層縫合傷口。術後用上肢石膏托將肘關節固定於90°,前臂固定於旋前旋後中間位。抬高傷肢,手指活動。幾天后帶上肢石膏托進行功能鍛煉,3周左右拆除固定,加強傷肢功能鍛煉,並輔以理療。