冷球蛋白血症血管炎

冷球蛋白血症血管炎概述

免疫球蛋白,其遇冷沉澱遇溫再溶解。已知有三種不同類型的冷球蛋白:Ⅰ型,是一種單克隆免疫球蛋白,通常見於骨髓增生異常,如多發性骨髓瘤和瓦爾登斯特倫巨球蛋白血症;Ⅱ型,原發性冷球蛋白血症,冷球蛋白既包括多克隆IgG也包括單克隆類風濕因子;Ⅲ型,混合的多克隆冷球蛋白,IgG和類風濕因子都是多克隆的。在過去Ⅱ型或原發性冷球蛋白血症被認為是繼發於EB病毒和乙肝病毒感染。然而,現在清楚認識到大多病例與丙型肝炎病毒感染有關。Ⅲ型或混合多克隆冷球蛋白常見於自身免疫性疾病紅斑狼瘡乾燥綜合徵和血液系統惡性腫瘤以及丙型肝炎病毒感染。在原發性冷球蛋白血症中,80%至95%的患者有丙型肝炎病毒的循環抗體,在血漿中也有病毒的RNA表現。本病是一種伴有股臀部皮損的冷球蛋白血症或冷纖維蛋白原血症(CFE)的疾病,其臨床和免疫學的表現與一般的冷球蛋白症性血管炎不同,病程長,可反覆發作。

冷球蛋白血症血管炎病因

寒冷刺激有關外尚不完全明瞭。CGE患者可無任何誘因,又無內臟損害,呈慢性經過,屬特髮型。CFE患者病程冗長,無內臟病變,常為原髮型。混合型冷球蛋白血症具有免疫複合物和冷凝的雙重致病作用,除促使血液黏度增高引起的手足發紺、網狀青斑外,還可造成血管炎損害。
本病好發於肥胖的中青年女性,病變局限於股臀部。這是因為該區皮溫低及局部的皮下脂肪肥厚,符合CG(冷球蛋白)沉澱和激活補體所需的條件。而手指皮溫雖低,但不適合於補體的激活,故很少發生皮損。

冷球蛋白血症血管炎臨床表現

血症性血管炎的臨床特點包括:白細胞碎裂性血管炎和紫癜性皮疹。系統表現有關節痛關節炎、淋巴結病、肝脾腫大、周圍性腎病以及低補體血症(尤其是C4水平減低)、類風濕因子陽性。20%~60%的患者有腎臟疾病的表現,腎臟疾病更多見於II型冷球蛋白血症。腎活檢顯示增殖性腎小球腎炎,免疫熒光可見內皮下沉積、瀰漫性IgM在毛細血管孔環沉積、內膜血栓由冷球蛋白沉積物組成是其典型表現。臨床常見股外上方和臀部發生多形性皮損,病程長,可反覆發作。寒冷季節發病,夏季消退。好發於中青年女性,特別是股臀部肥胖者易見。根據臨床表現的情況不同而分成下列三型:
1.多型紅斑型
損害為輕微隆起的對稱性鮮紅色水腫性紅斑,中心呈暗紅或紫紅色,境界清楚,可向周圍擴大而互相融合,呈多形紅斑樣。經過緩慢。自覺輕癢或輕觸痛。同時伴髮網狀青斑。
2.青斑性血管炎型
損害為青紫或青褐色網狀紅斑,部分呈暗紫色浸潤性網狀紅斑,錶面輕度糜爛、結、脫屑,中央具有淺瘢痕。皮疹單側或對稱分佈。手足發紺或具有雷諾現象。病程冗長。自覺疼痛。
3.紅斑結節
損害為暗紫色或紅褐色豆大到指頭大的紅斑和結節,對稱分佈。手足皮膚往往呈青紫色。
免疫學異常伴發CGE患者CG(冷球蛋白)常增高。伴發CFE患者CF(冷纖維蛋白原)增高,CH50(50%補體溶血單位)減低。有的患者抗補體試驗陽性。皮膚免疫熒光檢查血管壁陰性。

冷球蛋白血症血管炎檢查

法檢測冷球蛋白
2.分光光度法檢測冷球蛋白
3.其他實驗室檢查:血沉常增快,血清免疫球蛋白通常升高,補體尤其C4常降低,類風濕因子可以陽性。、乙、丙型肝炎病毒及其他病毒抗原如EB病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒均可檢出,有時也有相關細菌如葡萄球菌感染的病原學證據。

冷球蛋白血症血管炎診斷

活檢可表現為典型的白細胞破碎性血管炎。在小血管壁周圍及管壁可見中性粒細胞為主的浸潤及核破裂。有時有紅細胞滲出及特征性的透明栓子形成。免疫熒光檢查發現血管壁有IgG或補體沉積。腎臟表現為以增殖性病變為特征的膜增殖性腎小球。腎炎,同時有大量單核細胞滲出,基底膜瀰漫性增厚。也可表現為系膜增殖性。腎小球腎炎,少數為局竈性增殖性腎小球腎炎。有時可見問質炎症及壞死性小動脈炎,病變處可見冷球蛋白及補體參與形成的免疫複合物沉積於腎小球的血管內膜,電鏡下可見冷結晶、包涵體及纖維素樣和管狀結構。神經活檢可見到血管壁及血管周圍炎性細胞壞死的廣泛血管炎、血管壁增厚和管腔狹窄、髓鞘消失以及冷球蛋白引起的軸索變性。

冷球蛋白血症血管炎鑒別診斷

特征和免疫學異常,本病不難確診。但應與寒冷性多形紅斑進行鑒別。
寒冷性多形紅斑發病多有前驅癥狀,特征性的虹膜狀紅斑多見於手、足及面部等暴露部位,不伴髮網狀青斑。
冷球蛋白血症的診斷應考慮到患者皮膚的血管炎以及系統癥狀,尤其有低補體血症表現時,特別是如果肝功能化驗異常時,患者應做丙型肝炎病毒感染的相關檢測。皮膚活檢可顯示白細胞碎裂性血管炎。為了檢測到血清中的冷球蛋白,至少需要20ml血,為避免血清脂質干擾,應在禁食後採血,血樣應立即送往實驗室,放置於37℃環境中,離心後樣本放在冰箱4℃至少一周,如發現有冷沉積物應立即在37℃中再溶解。冷沉積物也能用來檢測丙型肝炎病毒抗體和病毒RNA。

冷球蛋白血症血管炎治療

保暖,避免受寒
有原發病時應及時治療。目前尚無特別有效的藥物與治療方法。有報道試用血管活性藥物、維生素C、糖皮質激素免疫抑製劑環磷酰胺可能有效。
2.局部對症處理
有人試用TDP(特定電磁波譜輻射器)照射獲得較好的療效。
3.中醫葯
可用溫陽活血法或活血化瘀法,方用溫陽活血湯和桃紅四物湯加減。若扶正抗寒可用人參養榮湯或補中益氣湯。