先天性弓形蟲感染

先天性弓形蟲感染概述

弓形蟲病是由剛地弓形蟲引起的人畜共患寄生蟲病,廣泛分佈於世界各地。先天性弓形蟲感染與妊娠關係密切,母親在妊娠期受到弓形蟲染後,可通過胎盤感染胎兒,可導致流產死胎胎兒畸形及神經系統損害。

先天性弓形蟲感染病因

1.傳染源
凡體內帶有弓形蟲的哺乳類、鳥類等動物均可為傳染源,其中受感染的貓及貓科動物為主要傳染源。
2.傳播途徑
(1)經口感染  後天感染,主要經口傳播,受染動物的糞便經口食入後,即可感染髮病。此外,貓、狗、羊、雞的臟器內幾乎都有弓形蟲,豬和羊肉中含有弓形蟲包囊,食肉動物可經口感染。可通過生吃含有弓形蟲包囊動物的肉及生乳、蛋、水生食物等而感染弓形蟲。
(2)經胎盤傳染  初次感染弓形蟲的孕婦可經胎盤傳染給胎兒,是先天性致畸的重要傳染源。胎兒的健康在很大程度上受制於母親的生活和飲食習慣。具體地說,喜歡或經常吃生冷食品,包括蔬菜、水果,特別是喜吃生肉的孕婦,非常容易感染寄生蟲。經常接觸動物,以及喝未經高壓高溫消毒過的牛奶,也是罹患寄生蟲疾病的危險因素。
(3)其他  人與感染弓形蟲的貓、狗等動物接觸,手、臉被舔或咬傷時可感染。輸入含有弓形蟲的獻血員血液、腎移植後可感染弓形蟲。

先天性弓形蟲感染臨床表現

主要表現為全身感染中毒癥狀和中樞神經系統及眼部病變。新生兒的顯性感染多為先天性獲得。將近分娩時感染,嬰兒可數周後出現癥狀。如在胎兒期能得到母體一定數量抗體,則出生後對本病有一定的免疫能力,但仍不足以制止發病,病程多呈遷延性。弓形蟲可侵犯全身各器官,但以中樞神經系統、眼、淋巴結、心肺、肝脾和骨骼肌為主。主要癥狀如下:
1.全身表現
全身感染多見於新生兒,常見有發熱貧血嘔吐、發紺、水腫、斑丘疹、體腔積液、肝脾腫大黃疸肺炎心肌炎淋巴結腫大及消化系統損害等,往往可致患兒迅速死亡。所謂新生兒弓形蟲綜合徵的主要表現為貧血、黃疸、肝脾腫大。
2.中樞神經系表現
在胎兒出生後,最多見的表現為中樞神經系統損害,可出現腦積水、腦鈣化和各種腦畸形為主要癥狀。表現腦膜腦炎,常見抽搐、肢体強直、腦神經癱瘓、運動和意識障礙智力低下等。
3.眼部病變
發生眼球病變者較為多見,最常見表現為脈絡膜視網膜炎,其次為眼肌麻痹虹膜睫狀體炎白內障視神經萎縮,偶爾整個眼球被侵犯,以致眼球變小、畸形及失明。一般發生在兩側眼球。
在臨床上,隱匿型先天性弓形蟲病更為常見,約占80%。出生時可無癥狀,但在神經系統或脈絡膜視網膜有弓形蟲包囊寄生,而至數月、數年或至成人才出現神經系統或脈絡膜視網膜炎癥狀。

先天性弓形蟲感染檢查

1.病原學檢查
在患者體液或病變組織中找到原蟲即確立診斷。取患者的血、腦脊液、尿、痰、羊水等檢查滋養體和假包囊。
(1)直接塗片或沉澱塗片  取上述材料塗片在高倍鏡下找滋養體;或用姬姆薩染色或瑞特染色後在油鏡下找滋養體和假包囊,此法陽性率較低。
(2)分離弓形蟲  取待檢材料接種於小鼠腹腔、雞胚卵黃囊或猴腎細胞組織分離弓形蟲。
(3)DNA雜交及PCR技術  兩者均有較高的敏感性和特異性。
2.免疫學檢查
血清學檢查抗體水平的上升,比上述方法簡便,且敏感性和特異性較高,是目前最常用的方法。檢測弓形蟲循環抗體可以作為早期急性期的特異性診斷方法。檢測患兒血清中的弓形蟲免疫球蛋白M(IgM)和免疫球蛋白G(IgG)抗體,抗體效價高或病程中有4倍以上升高,或IgM抗體陽性,均提示近期感染,新生兒血清中IgM陽性提示為先天性感染。檢測方法如染色試驗、補體結合試驗、間接凝血試驗、間接免疫熒光試驗、酶聯免疫吸附試驗和間接乳膠凝集試驗等。
(1)亞藍染色試驗  在感染早期(10~14天)即開始陽性,第3~5周效價可達高峰,可維持數月至數年。低效價一般可代表慢性或過去的感染。從母體得來的抗體,在生後3~6個月內消失。因此小兒滿4個月後,可重覆染色測定抗體,如效價仍維持高度,就可證明由於感染所致。
(2)間接免疫熒光試驗  所測抗體是抗弓形蟲IgG,其出現反應及持續時間與亞甲藍染色試驗相仿。
(3)IgM-免疫熒光試驗  是改良的間接免疫熒光試驗,感染5~6天即出現陽性結果,可持續3~6個月,適於早期診斷。由於IgM的分子量大,母親的IgM一般不能通過胎盤傳給胎兒,如新生兒血清中含有抗弓形蟲IgM,則可考慮先天性弓形蟲病的診斷。
(4)直接凝集反應  主要用於測抗弓形蟲IgM,以1:16凝集作為陽性,感染後5~6天則能測得陽性。
(5)酶聯免疫試驗和可溶性抗原-熒光抗體技術  操作簡便、快速,前者可適用於大規模普查,其敏感性和特異性均較滿意,後者只要一次稀釋就能檢出抗體水平,其敏感性與免疫熒光反應相仿。
3.腦脊液檢查
腦脊液呈黃色,淋巴細胞和蛋白可增加。
4.其他
(1)活體組織病理切片  取患者骨髓、淋巴穿刺液、淋巴結活檢及屍體的臟器組織等檢查滋養體和假包囊。
(2)動物接種試驗  取待檢材料接種於小鼠腹腔、雞胚卵黃囊或猴腎細胞組織分離弓形蟲。脫氧核糖核酸(DNA)雜交及聚合酶鏈反應(PCR)技術,兩者均有較高的敏感性和特異性。
(3)B超  肝脾腫大。
(4)X線檢查  可見肺部病變。
(5)眼底檢查  表現為後極部、限局性壞死性、視網膜脈絡膜炎,1~6個月視盤直徑大小,中央部有灰白色增生組織,局部水腫,伴有視網膜下滲出及出血。

先天性弓形蟲感染診斷

本病臨床表現複雜,診斷較難。臨床上若出生後,呈現小頭畸形、小眼症等,在新生兒或嬰兒期出現黃疸持續不退、肝脾腫大、視網膜脈絡膜炎等,再結合流行病學資料,如母親有流產、早產、死產史,與貓密切接觸史或進食未熟的肉類、蛋類、奶類史,臨床要考慮本病,確診須靠實驗室檢查。

先天性弓形蟲感染鑒別診斷

先天性弓形蟲病應與TORCH綜合徵(風疹、巨細胞病毒感染單純皰疹和弓形蟲病)中的其他疾病相鑒別。此外尚需與梅毒、李斯特菌或其他細菌性和感染性腦病,胎兒成紅細胞增多症敗血症傳染性單核細胞增多症、淋巴結結核等鑒別。主要依靠病原學和免疫學檢查確診。

先天性弓形蟲感染併發症

1.腦積水
腦部壞死組織的碎屑脫落,進入側腦室,隨腦脊液循環,使大腦導水管阻塞,或大腦導水管壁上發生病變,均可產生阻塞性腦積水。
2.先天畸形
可致多臟器畸形,如腦鈣化及先天性心臟病、顏面缺損等。
3.後遺症
能好轉,病變局限,可引起視力、聽力損害、腦癱、發育遲緩癲癇智力障礙、脈絡膜視網膜炎等後遺症。

先天性弓形蟲感染治療

對確診為先天性弓形蟲病,不管有無癥狀,均應給予治療。目前首選乙胺嘧啶和磺胺嘧啶聯合用藥。乙胺嘧啶是二氫葉酸還原酶抑製劑,磺胺嘧啶能競爭二氫葉酸合成酶使二氫葉酸合成減少,兩藥均使蟲體核酸合成障礙而抑制其生長,故兩藥聯用具有協同作用。
乙胺嘧啶、磺胺嘧啶口服聯用療程最短1個月,超過4個月療效較佳。乙胺嘧啶有骨髓抑製作用,故應同時加服葉酸。
螺旋霉素可與弓形蟲核糖核酸結合抑制轉運核糖核酸(tRNA),使蛋白合成障礙,產生抗蟲體作用。螺旋霉素在臟器和胎盤中的濃度高,無致畸作用,具有安全、毒副作用小,且能有效的控制弓形蟲經胎盤播散,目前已廣泛用於妊娠期獲得性急性弓形蟲病。與螺旋霉素同類的阿奇霉素亦有類似效果。
克林霉素(氯林可霉素)可滲入眼組織中,濃度較高,治療眼弓形蟲病療效較好。

先天性弓形蟲感染預後

取決於宿主的免疫功能狀態以及受累器官。嚴重先天性感染預後多很差。成人免疫功能缺損(如有艾滋病、惡性腫瘤器官移植等),弓形蟲病易呈全身播散性,預後亦差。單純淋巴結腫大型預後良好。眼部弓形蟲病常反覆反應。感染髮生越早,胎兒感染的嚴重程度越重,導致流產、死胎、死產;先天性弓形蟲病表現為多臟器受損,易發生各種畸形和後遺症;出生後無癥狀者,經3~20年後,也可出現智力發育不全、聽力障礙、視網膜脈絡膜炎等。研究表明90%的患兒以後出現了視力、聽力損害和發育遲緩問題。因此,先天性弓形蟲病患兒應在出生後第1年內及時治療,並定期隨訪,發現有發育遲緩應及時康復干預,降低疾病的危害。

先天性弓形蟲感染預防

1.提高預防認識
開展衛生宣教,提高人們對弓形蟲病的認識;搞好環境衛生,加強水源、糞便及禽畜的管理,特別是防止貓糞污染食物、飼料和水源;對獻血員要進行血清弓形蟲抗體檢查。不吃生肉或未熟的肉及雞鴨蛋,儘量避免與貓、狗等動物密切接觸;凡屠宰場及肉類加工人員要做好預防和定期檢查。
2.防治孕期感染
預防性治療包括終止妊娠和預防用藥。對育齡婦女及孕婦應進行弓形蟲抗體的血清學檢查,大約1/3的先天性弓形蟲病的胎兒,可通過超聲檢查發現其損害。對血清抗體陽性或弓形蟲基因檢測(PCR)陽性和超聲檢查發現損害的孕婦,若妊娠早期發現感染應終止妊娠,妊娠中晚期應積極給予預防性治療。若妊娠前陰性,妊娠後陽性,特別是孕期3~4個月以內者,應人工流產;如孕期在5個月以上發現陽性者,應給予螺旋霉素口服治療,並對所生嬰兒隨訪至少4個月。感染後形成的包囊將終生存在,目前尚無特效藥物消除。