多發性骨髓瘤

多發性骨髓瘤概述

多發性骨髓瘤(MM)是一種惡性漿細胞病,其腫瘤細胞起源於骨髓中的漿細胞,而漿細胞是B淋巴細胞發育到最終功能階段的細胞。因此多發性骨髓瘤可以歸到B淋巴細胞淋巴瘤的範圍。目前WHO將其歸為B細胞淋巴瘤的一種,稱為漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤。其特征為骨髓漿細胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈(M蛋白)過度生成,極少數患者可以是不產生M蛋白的未分泌型MM。多發性骨髓瘤常伴有多發性溶骨性損害、高鈣血症貧血、腎臟損害。由於正常免疫球蛋白的生成受抑,因此容易出現各種細菌性感染。發病率估計為2~3/10萬,男女比例為1.6:1,大多患者年齡>40歲。

多發性骨髓瘤分期



分期
Durie和Salmon分期標準
(1975年)
ISS國際預後分期標準
(2005年)
修訂的R-ISS國際預後分期標準
(2015年)

符合下述4項:
血紅蛋白>100g/L
⑵血清鈣正常
⑶無骨質破壞
⑷M蛋白水平
IgG<50g/L
IgA<30g/L
尿輕鏈<4g/24h
血清β2微球蛋白<3.5mg/L
白蛋白≥35g/L
符合ISS分期Ⅰ的標準;
乳酸脫氫酶正常;
和iFISH檢查正常(需符合3條)

既不符合Ⅰ期又不符合Ⅲ期
1期和3期之間
介於R-ISS的Ⅰ和Ⅲ期之間

符合下述一項或一項以上:
⑴血紅蛋白<85g/L
⑵高鈣血症
⑶進展性溶骨病變
⑷M蛋白水平:
IgG>70g/L
IgA>50g/L
尿輕鏈>12g/24h
血清β2微球蛋白≥5.5mg/L
符合ISS分期Ⅲ的標準;
或合併乳酸脫氫酶增高;
或合併iFISH檢查異常顯示為高危,即染色體17p13缺失,和/或 t(4;14)和/或t(14;16)(需符合2條)
亞組標準
A組腎功能正常(血肌酐<2.0mg/dL)
B組腎功能不正常(血肌酐≥2.0mg/dL)
R-ISS:修訂的國際預後分期;FISH:熒光原位雜交技術;iFISH:指用CD138(一種骨髓瘤細胞陽性表達的標誌)磁珠篩選後的中期FISH,篩選後的FISH較普通FISH檢測的陽性率高。



多發性骨髓瘤病因

多發性骨髓瘤確切病因仍不清楚,電離輻射或接觸化學毒物、慢性抗原刺激、自身免疫性疾病、遺傳和病毒(人類皰疹病毒8型,HHV-8)感染等均可能與發病有關,但缺乏足夠的證據。

多發性骨髓瘤臨床表現

多發性骨髓瘤起病徐緩,早期無明顯癥狀,容易被誤診。MM的臨床表現多樣,主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經癥狀、高鈣血症、澱粉樣變等。
1.骨痛、骨骼變形和病理骨折
骨髓瘤細胞分泌破骨細胞活性因子而激活破骨細胞,使骨質溶解、破壞,骨骼疼痛是最常見的癥狀,多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由於瘤細胞對骨質破壞,引起病理性骨折,可多處骨折同時存在。
2.貧血和出血
貧血較常見,為首發癥狀,早期貧血輕,後期貧血嚴重。晚期可出現血小板減少,引起出血癥狀。皮膚黏膜出血較多見,嚴重者可見內臟及顱內出血
3.肝、脾、淋巴結和腎臟病變
肝、脾腫大,頸部淋巴結腫大,骨髓瘤腎。器官腫大或者異常腫物需要考慮髓外漿細胞瘤或者澱粉樣變。
4.神經系統癥狀
神經系統髓外漿細胞瘤可出現肢体癱瘓、嗜睡、昏迷復視失明、視力減退。
5.易感染
多見細菌感染亦可見真菌、病毒感染,最常見為細菌性肺炎、泌尿系感染、敗血症,病毒性帶狀庖疹也容易發生,尤其是治療後免疫低下的患者。
6.腎功能損害
50%~70%患者尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型,出現慢性腎功能衰竭、高磷酸血症、高鈣血症、高尿酸血症,可形成尿酸結石
7.高黏滯綜合徵
可發生頭暈眼花、視力障礙,並可突發暈厥意識障礙
8.澱粉樣變
常發生於舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。
9.包塊或漿細胞瘤
有的患者可以出現腫塊,包塊直徑幾釐米至幾十釐米不等,可以是骨性腫塊或軟組織腫塊,這些腫塊病理檢查多為漿細胞瘤。一般認為合併軟組織腫塊或漿細胞瘤的患者預後不良,生存期短。
10.血栓或梗塞
患者可出現血液透析瘺管梗塞、深靜脈血栓或心肌梗塞等表現,發生的原因與腫瘤患者易栓及高黏滯綜合徵等因素有關。

多發性骨髓瘤檢查

1.生化常規檢查
血清異常球蛋白增多,而白蛋白正常或減少。尿凝溶蛋白(又稱尿本周氏蛋白)半數陽性。
在患者的蛋白電泳或M蛋白鑒定結果中會出現特征性的高尖的“M峰”或“M蛋白”。故常規生化檢查中,若球蛋白總量增多或蛋白電泳中出現異常高尖的“M峰”,應到血液科就診,除外骨髓瘤的診斷。
2.血常規檢查
貧血多呈正細胞、正色素性,血小板正常或偏低。
3.骨髓檢查
漿細胞數目異常增多≥10%,為形態異常的原始或幼稚漿細胞。
4.骨骼X線檢查
可見多發性溶骨性穿鑿樣骨質缺損區或骨質疏鬆、病理性骨折。
對於MM患者的骨損害,一般認為CT、核磁共振(MRI)等發現病變的機會早於X線檢查;這些影像學手段檢查對骨損害病變的敏感性依次為:PET-CT>MRI>CT>X線。
5.染色體、熒光原位雜交技術(FISH)等生物學檢查
骨髓染色體17p13缺失,和/或t(4;14)和/或t(14;16)異常,往往提示高危。熒光原位雜交技術(FISH),特別是用CD138(在大多數骨髓瘤細胞表達陽性)磁珠純化後的FISH即iFISH檢查,更能提高檢驗的陽性率。這一檢測已被用於2015年新修訂的國際預後分期系統(R-ISS分期系統)中。
6.血清游離輕鏈檢查
較普通的血或尿輕鏈檢查敏感性高,已被國際骨髓瘤工作組(IMWG)專家定義為嚴格完全緩解(sCR)的療效標準。若MM患者治療後,血清游離輕鏈由陽性轉為陰性,其療效為嚴格完全緩解。

多發性骨髓瘤診斷

(一)國際衛生組織(WHO)診斷MM標準(2001年)
1.主要標準
(1)骨髓漿細胞增多(>30%)
(2)組織活檢證實有漿細胞瘤
(3)M-成分:血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL,尿本周蛋白>1g/24h。
2.次要標準
(1)骨髓漿細胞增多(10%~30%)
(2)M-成分存在但水平低於上述水平
(3)有溶骨性病
(4)正常免疫球蛋白減少50%以上:IgG<600mg/dL,IgA<100mg/dL,IgM<50mg/dL。
3.診斷MM要求
①具有至少1項主要標準和1項次要標準;②或者具有至少3項次要標準而且其中必須包括其中的(1)項和(2)項。患者應有與診斷標準相關的疾病進展性癥狀。
(二)國際骨髓瘤工作組(IMWG)關於MM診斷標準(2003年)
1.癥狀性MM
(1)血或尿中存在M-蛋白
(2)骨髓中有克隆性漿細胞或漿細胞瘤
(3)相關的器官或組織損害(終末器官損害,包括高鈣血症、腎損害、貧血或骨損害)
2.無癥狀MM
(1)M-蛋白≥30g/L
(2)和/或骨髓中克隆性漿細胞≥10%
(3)無相關的器官或組織損害或無癥狀
IMWG的專家認為,無癥狀MM患者,即使診斷了MM,在出現高鈣血症、腎損害、貧血或骨損害這些終末器官損害前,可以對患者嚴密觀察;一旦出現了高鈣血症、腎損害、貧血或骨損害這些終末器官損害之一,既要開始進行治療。

多發性骨髓瘤鑒別診斷

某些慢性疾病(如風濕系統疾病、慢性結核感染、腎病、慢性肝病等)或淋巴瘤等可引起反應性漿細胞增多症和意義未明單克隆丙球蛋白血症(MGUS),需要與MM進行鑒別診斷;此外,一些嚴重骨質疏鬆或低磷性骨病或轉移癌需要與MM的骨質破壞鑒別。

多發性骨髓瘤治療

1.治療原則
(1)多發性骨髓瘤無論有無癥狀均需治療。
(2)對高危的無癥狀MM患者80%可在2年內轉化為MM,可早期治療干預。
高危的無癥狀MM的定義為:①骨髓中異常漿細胞≥60%;②肌酐清除率<40ml/分;③血清游離輕鏈比值≥100;④骨骼影像學檢查出現以下活動性病變證據:核磁共振(MRI)≥1個以上骨損害;PET-CT陽性;全身低劑量CT發現>5m的骨損害。
2.一般治療
(1)血紅蛋白低於60g/L  輸註紅細胞或必要時皮下註射促紅細胞生成素治療。
(2)高鈣血症   等滲鹽水水化,強的松,降鈣素,雙膦酸鹽藥物,原發病治療。
(3)高尿酸血症   水化,別嘌呤醇口服。
(4)高黏滯血症   原發病治療,必要時臨時性血漿交換。
(5)腎功能衰竭   原發病治療,必要時血液透析。
(6)感染   聯合應用抗生素治療,對反覆感染的患者,定期預防性丙種球蛋白註射有效。
3.化療
常用藥物包括:①靶向藥物  目前主要為蛋白酶體抑製劑(硼替佐米、卡非佐米)和免疫調節劑(沙利度胺、來那度胺或泊馬度胺)2種;②傳統化療藥物  包括馬法蘭、阿霉素和環磷酰胺等;③糖皮質激素  如地塞米松、強的松等。
常用的化療方案組合為:蛋白酶體抑製劑/免疫調節劑+糖皮質激素;或蛋白酶體抑製劑/免疫調節劑+傳統化療藥物+糖皮質激素;或傳統化療藥物+糖皮質激素(屬於傳統化療方案)。
已證明,含有蛋白酶體抑製劑/免疫調節劑新藥的方案的療效明顯優於傳統化療方案。故MM患者應儘量採用包含蛋白酶體抑製劑/免疫調節劑新藥的方案治療。
(1)適合做自體移植的患者  採用不含馬法蘭的聯合方案,避免其對造血乾細胞的損傷;
(2)不適合做自體移植的患者  如年齡大於65歲老年患者,傳統藥物可選用含馬法蘭的聯合方案。
4.造血乾細胞移植
所有有條件的患者均推薦進行自體造血乾細胞移植,部分年輕高危的患者可以酌情考慮異體造血乾細胞移植。
5.放療
用於局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫症狀者。

多發性骨髓瘤預後

影響MM預後的因素有:
1.某些染色體異常:例如13號染色體缺失,17p13缺失,14q32異位等。
2.漿細胞標記指數。
3.β2-微球蛋白水平。
4.血清白蛋白水平。
5.血清肌酐水平。
6.高齡:年齡大於75歲。
7.血漿乳酸脫氫酶水平。
8.多發的髓外漿細胞瘤。
9.血漿可溶性IL-6受體水平。
10.C反應蛋白水平。