肺結核

肺結核概述

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病,可侵及許多臟器,以肺部結核感染最為常見。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結核菌後不一定發病,當抵抗力降低或細胞介導的變態反應增高時,才可能引起臨床發病。若能及時診斷,並予合理治療,大多可獲臨床痊愈。

肺結核病因

結核菌屬於放線菌目,分枝桿菌科的分枝桿菌屬,為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染。結核菌對藥物的耐藥性,可由菌群中先天耐藥菌發展而形成,也可由於在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性,即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難,影響療效。

肺結核臨床表現

1.癥狀
有較密切的結核病接觸史,起病可急可緩,多為低熱(午後為著)、盜汗乏力納差消瘦、女性月經失調等;呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血胸痛、不同程度胸悶呼吸困難
2.體徵
肺部體徵依病情輕重、病變範圍不同而有差異,早期、小範圍的結核不易查到陽性體徵,病變範圍較廣者叩診呈濁音,語顫增強,肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結核形成纖維化,局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音,形成大量胸腔積液時,胸壁飽滿,叩診濁實,語顫和呼吸音減低或消失。
3.肺結核的分型和分期
(1)肺結核分型  ①原髮型肺結核(Ⅰ型)  肺內滲出病變、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大的啞鈴狀改變的原發綜合徵,兒童多見,或僅表現為肺門和縱隔淋巴結腫大。②血行播散型肺結核(Ⅱ型)  包括急性粟粒性肺結核和慢性或亞急性血行播散型肺結核兩型。急性粟粒型肺結核:兩肺散在的粟粒大小的陰影,大小一緻密度相等,分佈均勻的粟粒狀陰影,隨病期進展,可互相融合;慢性或亞急性血行播散型肺結核:兩肺出現大小不一、新舊病變不同,分佈不均勻,邊緣模糊或銳利的結節和索條陰影。③繼髮型肺結核(Ⅲ型)  本型中包括病變以增殖為主、浸潤病變為主、乾酪病變為主或空洞為主的多種改變。浸潤型肺結核:X線常為雲絮狀或小片狀浸潤陰影,邊緣模糊(滲出性)或結節、索條狀(增殖性)病變,大片實變或球形病變(乾酪性—可見空洞)或鈣化;慢性纖維空洞型肺結核:多在兩肺上部,亦為單側,大量纖維增生,其中空洞形成,呈破棉絮狀,肺組織收縮,肺門上提,肺門影呈“垂柳樣”改變,胸膜肥厚,胸廓塌陷,局部代償性肺氣腫。④結核性胸膜炎(Ⅳ型)  病側胸腔積液,小量為肋膈角變淺,中等量以上積液為緻密陰影,上緣呈弧形。
(2)分期  ①進展期  新發現的活動性肺結核,隨訪中病竈增多增大,出現空洞或空洞擴大,痰菌檢查轉陽性,發熱等臨床癥狀加重。②好轉期  隨訪中病竈吸收好轉,空洞縮小或消失,痰菌轉陰,臨床癥狀改善。③穩定期  空洞消失,病竈穩定,痰菌持續轉陰性(1個月1次)達6個月以上;或空洞仍然存在,痰菌連續轉陰1年以上。

肺結核檢查

1.白細胞計數
正常或輕度增高,血沉增快。
2.痰結核菌
採用塗片、集菌方法,抗酸染色檢出陽性有診斷意義。也可行結核菌培養、動物接種,但時間長。結核菌聚合酶聯反應(PCR)陽性有輔助診斷價值。
3.結核菌素試驗
舊結核菌素(OT)或純化蛋白衍生物(PPD)皮試,強陽性者有助診斷。
4.特異性抗體測定
酶聯吸附試驗,血中抗PPD-IgG陽性對診斷有參考價值。
5.胸腔積液檢查
腺苷脫氨酶(ADA)含量增高有助於診斷,與癌性胸腔積液鑒別時有意義。
6.影像學檢查
胸部X線檢查為診斷肺結核的必備手段,可判斷肺結核的部位、範圍、病變性質、病變進展、治療反應、判定療效的重要方法。

肺結核診斷

根據病因、臨床表現及實驗室檢查即可做出診斷。

肺結核鑒別診斷

1.原發綜合徵應與淋巴瘤、胸內結節病、中心型肺癌和轉移癌鑒別。
2.急性血行播散型肺結核,應與傷寒腦膜炎敗血症塵肺、肺泡細胞癌、含鐵血黃素沉著症相鑒別。
3.浸潤型肺結核要與各類肺炎肺膿腫肺真菌病、肺癌、肺轉移癌、肺囊腫和其他肺良性病變鑒別。

肺結核治療

1.藥物治療
藥物治療的主要作用在於縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對於每個具體患者,則為達到臨床及生物學治愈的主要措施,合理化治療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則。
(1)早期治療  一旦發現和確診後立即給藥治療;
(2)聯用  根據病情及抗結核藥的作用特點,聯合兩種以上藥物,以增強與確保療效;
(3)適量  根據不同病情及不同個體規定不同給藥劑量;
(4)規律  患者必須嚴格按照治療方案規定的用藥方法,有規律地堅持治療,不可隨意更改方案或無故隨意停藥,亦不可隨意間斷用藥;
(5)全程  乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程,短程通常為6~9個月。一般而言,初治患者按照上述原則規範治療,療效高達98%,複發率低於2%。
2.手術治療
外科手術已較少應用於肺結核治療。對大於3釐米的結核球與肺癌難以鑒別時,復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌轉陰者,或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能並有反覆咯血或繼發感染者,可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經內科治療無效且伴同側活動性肺結核時,宜作肺葉-胸膜切除術。手術治療禁忌證有:支氣管黏膜活動性結核病變,而又不在切除範圍之內者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術。手術前後病人無例外也要應用抗結核藥。1993年我國胸外科在肺結核、肺癌外科手術適應證學術研討會上,提出肺結核手術適應證如下:
(1)空洞性肺結核手術適應證  ①經抗結核藥物初治和復治規則治療(約18個月),空洞無明顯變化或增大,痰菌陽性者,尤其是結核菌耐藥的病例;②如反覆咯血、繼發感染(包括真菌感染)等,藥物治療無效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝桿菌,肺空洞化療效果不佳或高度者。
(2)結核球手術適應證  ①結核球經規則抗結核治療18個月,痰菌陽性,咯血者;②結核球不能除外肺癌者;③結核球直徑>3釐米,規則化療下無變化,為相對手術適應證。
(3)毀損肺手術適應證  經規則抗結核治療仍有排菌、咯血及繼發感染者。
(4)肺門縱隔淋巴結核手術適應證  ①經規則抗結核治療,病竈擴大者;②病竈壓迫氣管、支氣管引起嚴重呼吸困難者;③病竈穿破氣管、支氣管引起肺不張,乾酪性肺炎,內科治療無效者;④不能排除縱隔腫瘤者。
(5)大咯血急診手術適應證  ①24小時咯血量>600毫升,經內科治療無效者;②出血部位明確;③心肺功能和全身情況許可;④反覆大咯血,曾出現過窒息、窒息先兆或低血壓休克者。
(6)自發性氣胸手術適應證  ①氣胸多次發作(2~3次以上)者;②胸腔閉式引流2周以上仍繼續漏氣者;③液氣胸有早期感染跡象者;④血氣胸經胸腔閉式引流後肺未復張者;⑤氣胸側合併明顯肺大皰者;⑥一側及對側有氣胸史者應及早手術。

肺結核預防

1.控制傳染源
及時發現並治療。
2.切斷傳播途徑
註意開窗通風,註意消毒。
3.保護易感人群
接種卡介苗,註意鍛煉身體,提高自身抵抗力。