尿崩症

尿崩症概述

尿崩症(DI)是由於下丘腦-神經垂體病變引起精氨酸加壓素(AVP)又稱抗利尿激素(ADH)不同程度的缺乏,或由於多種病變引起腎臟對AVP敏感性缺陷,導致腎小管重吸收水的功能障礙的一組臨床綜合徵。前者為中樞性尿崩症(CDI),後者為腎性尿崩症(NDI),其臨床特點為多尿、煩渴、低比重尿或低滲尿。尿崩症常見於青壯年,男女之比為2:1,遺傳性NDI多見於兒童。

尿崩症病因

1.中樞性尿崩症
任何導致AVP的合成和釋放受損的情況均可引起CDI的發生,其病因有原發性、繼發性及遺傳性三種。
(1)原發性 原因不明,占尿崩症的30%-50%,部分患者在屍檢時可發現下丘腦視上核和室旁核細胞明顯減少或消失。
(2)繼發性 
1)頭顱外傷和下丘腦-垂體手術  是CDI的常見病因,其中以垂體手術後一過性CDI最常見,如手術造成正中隆突以上的垂體柄受損,則可導致永久性CDI。
2)腫瘤  尿崩症可能是蝶鞍上腫瘤最早的臨床癥狀。原發性顱內腫瘤主要是咽鼓管瘤或松果體瘤,繼發性腫瘤以肺癌乳腺癌的顱內轉移最常見。
3)肉芽腫  結節病、組織細胞增多症、類肉瘤黃色瘤等。
4)感染性疾病  腦炎腦膜炎、結核、梅毒等。
5)血管病變  動脈瘤動脈栓塞等。
6)自身免疫性疾病  可引起CDI,血清中存在抗AVP細胞抗體
7)妊娠後期和產褥期婦女  可發生輕度尿崩症,其與血液中AVP降解酶增高有關。
(3)遺傳性 可為X連鎖隱性、常染色體顯性或常染色體隱性遺傳。X連鎖隱性遺傳由女性傳遞,男性發病,雜合子女可有尿濃縮力差,一般癥狀較輕,可無明顯多飲、多尿。常染色體顯性遺傳可由於AVP前體基因突變或AVP載體蛋白基因突變所引起。常染色體隱性遺傳,常為家族型病例,患者自幼多尿,可能是因為滲透性感受器的缺陷所致。
2.腎性尿崩症
由於腎對AVP無反應或反應減弱所致,病因有遺傳性和繼發性兩種。
(1)遺傳性 90%的DNI患者為X連鎖遺傳,其中至少90%可檢測出AVP受體2型(AVPR2)基因突變;其餘10%的患者為常染色體遺傳,其突變基因為水通道蛋白2(AQP2),其中9%為顯性遺傳,1%為隱性遺傳。
(2)繼發性 
1)腎小管間質性病變  如慢性腎盂腎炎、阻塞性尿路疾病、腎小管性酸中毒、腎小管壞死、澱粉樣變等。
2)代謝性疾病  如低鉀血症高鈣血症等。
3)藥物  如抗生素、抗真菌藥、抗腫瘤藥物、抗病毒藥物等,其中碳酸鋰可能因為使細胞cAMP生成障礙,干擾腎對水的重吸收而導致NDI。

尿崩症臨床表現

1.低滲性多尿
多尿為DI患者最顯著的癥狀,CDI患者一般起較急,日期明確。尿量超過2500ml/d或50ml/(kg.d)],並伴有煩渴和多飲。夜尿顯著增多,尿量一般在4L/d以上,極少數可超過10L/d,但也有報道可達40L/d。尿比重為1.0001~1.0005,尿滲透壓為50~200mOsm/L,明顯低於血漿滲透壓。長期多尿可導致膀胱容量增大,因此排尿次數有所減少。部分性尿崩症患者癥狀較輕,尿量為2.4~5L/d,如限制水分攝入導致嚴重脫水時,尿比重可達1.010~1.016,尿滲透壓可超過血漿滲透壓達290~600mOsm/L。如果患者渴覺中樞未受累,飲水未受限制,則一般僅影響睡眠,體力軟弱,不易危及生命。如果患者渴覺減退或消失,未能及時補充水分,可引起嚴重失水、血漿滲透壓和血清鈉水平明顯升高,出現極度軟弱、發熱、精神癥狀,甚至死亡。一旦尿崩症合併腺垂體功能減退症時,尿崩症可減輕,糖皮質激素替代治療後癥狀可再現或加重。
遺傳性NDI常於嬰幼兒期起病,多數有家族史。多以女性傳遞,男性發病。出生後既有多尿、多飲,如未及時發現,多因嚴重缺水、高鈉血症和高滲透性昏迷而夭折。如能幸存,可有生長緩慢,成年後癥狀減輕或消失。因患者在嬰兒期反覆出現失水和高滲狀態,可導致智力遲緩和血管內皮受損,顱內和血管可有瀰漫性鈣化。
2.原發病的臨床表現
繼發性尿崩症的患者還有原發病的癥狀和體徵。外傷性CDI的患者可表現為暫時性尿崩症和三相性尿崩症。三相性尿崩症可分為急性期、中間期和持續期。急性期表現為多尿,在損傷後發生,一般持續4~5天,主要是因為損傷引起神經元休克,不能釋放AVP或釋放無生物活性的前體物質。中間期表現為少尿和尿滲透壓增高,由AVP從變性神經元中溢出,使循環中AVP突然增多所致。持續期表現為持續性多尿,出現時間不定,道標視上核和室旁核內大細胞神經元消失>90%或垂體柄不可逆損傷>85%。
妊娠期尿崩症(GDI):是指在妊娠晚期出現,以多尿、低比重尿、煩渴、多飲、電解質紊亂為主要表現的一組癥候群,多為一過性。在各種引起GDI的因素中,由胎盤分泌的血管加壓素酶的作用最為重要,它使AVP的降解增加,當人體內AVP降解與腦垂體代償性AVP分泌增加之間的平衡被打亂,剩餘的AVP水平不能維持足夠的抗利尿活性,從而引起尿崩症。分娩後此酶水平迅速下降,4周後血漿中已經檢測不到其活性。

尿崩症檢查

1.尿量
超過2500ml/d稱為多尿,尿崩症患者尿量多可達4~20L/d,比重常在1.005以下,部分性尿崩症患者尿比重有時可達1.010。
2.血、尿滲透壓
患者血滲透壓正常或稍高(血滲透壓正常值為290~310 mOsm/L),尿滲透壓一般低於300 mOsm/L(尿滲透壓正常值為600~800 mOsm/L),嚴重者可低於60~70mOsm/L。
3.血漿AVP測定
正常人血漿AVP(隨意飲水)為2.3~7.4pmol/L(放射免疫法),禁水後可明顯升高。完全性CDI患者的血漿AVP濃度測不到;部分性CDI患者則低於正常範圍;NDI患者的血漿AVP水平升高或正常;精神性煩渴患者則在正常範圍內或降低。
4.禁水-加壓素試驗
比較禁水前後與使用血管加壓素前後的尿滲透壓變化。
方法:禁水6~16小時(一般禁水8小時,使病情輕重而定)。試驗前測體重、血壓、血漿滲透壓及尿比重,以後每小時留尿測尿量、尿比重及尿滲透壓。當尿滲透壓達到高峰,連續兩次尿滲透壓差<30mOsm/L,而繼續禁水尿滲透壓不再增加時,測血漿滲透壓,然後立即皮下註射加壓素水劑5U,再留取尿液測定1~2次尿量和尿滲透壓。
結果判定:正常人禁水後體重、血壓及血漿滲透壓變化不大(<295mOsm/L),尿滲透壓可大於800mOsm/L,註射加壓素後,尿滲透壓升高不超過9%。精神性煩渴者與正常人相似。完全性尿崩症者,血漿滲透壓峰值大於300 mOsm/L ,尿滲透壓低於血滲透壓,註射加壓素後尿滲透壓升高超過50%;部分性尿崩症者,血漿滲透壓峰值不高於300mOsm/L,尿滲透壓可稍超過血漿滲透壓,註射後尿滲透壓升高9%~50%之間。NDI患者在註射加壓素後無反應。本試驗應在嚴密觀察下進行,若患者在進水後體重下降超過3%~5%,或出現血壓明顯下降、煩躁等,應立即停止試驗,並及時補充水分。
5.其他
繼發性CDI需測定視力、視野、蝶鞍攝片、頭顱CT或MRI等,以明確病因。基因突變分析有助於明確遺傳性DI的分子病因學。

尿崩症診斷

凡有煩渴、多飲、多尿及低比重尿者應考慮本病,必要時可進行血尿滲透壓測定和禁水-加壓素試驗,常可明確尿崩症的診斷,並有助於評估尿崩症的程度和分類。
1.CDI的診斷要點
(1)尿量多,可達8~10L/d或以上;
(2)低滲尿,尿滲透壓低於血漿滲透壓,一般低於20mOsm/L;尿比重低,多在1.005以下;
(3)飲水不足時,常有高鈉血症,伴高尿酸血症,提示AVP缺乏,尿酸清除減少致血尿酸升高;
(4)應用興奮AVP釋放的刺激試驗(如禁水試驗、高滲鹽水試驗等)不能使尿量減少,不能使尿比重和尿滲透壓顯著增高;
(5)應用AVP治療有明顯的效果,尿量減少,尿比重和尿滲透壓升高。
2.部分性CDI的診斷要點
(1)至少2次禁飲後,尿比重達1.012~1.016;
(2)禁水後尿滲透壓達到峰值時的尿滲透壓/血滲透壓比值大於1,但小於1.5;
(3)對加壓素試驗敏感。
3.NDI的診斷要點
(1)有家族史,或患者母親懷孕時羊水過多史,或可引起繼發性NDI的原發性疾病史;
(2)多出生後既有癥狀,嬰兒期有尿布更換頻繁,多飲、發育緩慢或不明原因發熱,兒童和成年期有多尿、口渴、多飲等癥狀;
(3)尿濃縮功能減低,每日尿量明顯增加,比重<1.010,尿滲透壓低,多低於300mOsm/L;
(4)禁水-加壓素試驗一般無尿量減少、尿比重和尿滲透壓升高,尿滲透壓/血滲透壓比值<1,繼發性NDI患者除了尿濃縮功能減退外,其他腎功能亦有損害。

尿崩症鑒別診斷

1.精神性煩渴
臨床表現與尿崩症極相似,但AVP並不缺乏,主要由於精神因素引起煩渴、多飲,因而導致多尿與低比重尿。這些癥狀可隨情緒而波動,並伴有其他神經症的癥狀。禁水-加壓素試驗有助於兩者的鑒別。 
2.糖尿病
有多尿、煩渴、多飲癥狀,但尿比重和尿滲透壓升高,且有血糖升高,尿糖陽性,容易鑒別。
3.慢性腎臟疾病
尤其是腎小管疾病,低鉀血症,高鈣血症等,均可影響腎濃縮功能而引起多尿、口渴等癥狀,但有原發疾病相應的臨床表現,且多尿的程度也較輕。

尿崩症治療

1.替代療法 
AVP替代療法主要用於完全性CDI,部分性CDI在使用口服藥療效不佳的情況下也可用AVP替代治療。替代劑包括:加壓素水劑:作用僅維持3~6h,每日須多次註射,長期應用不方便。主要用於腦損傷或神經外科手術後尿崩症的治療。尿崩停粉劑:賴氨酸加壓素是一種鼻腔噴霧劑,長期應用可引起慢性鼻炎而影響吸收。鞣酸加壓素註射液:又名長效尿崩停註射一次可維持3~5天,註射前充分混勻,過量可引起水中毒。1-脫氨-8-右旋精氨酸加壓素(DDAVP或desmopressin):是一種人工合成的AVP類似物。DDAVP增強了抗利尿作用,而縮血管作用只有AVP的1/400,抗利尿與升壓作用之比為4000:1,作用時間12~24小時,是目前最理想的抗利尿劑,用量視病情確定。
2.其他抗利尿藥
(1)氯磺丙脲  該藥可刺激垂體釋放AVP,並增強AVP的水吸收作用,可增加腎小管cAMP的生成,但對NDI無效。可引起嚴重低血糖,也可引起水中毒,應加註意。
(2)氫氯噻嗪  可使尿量減少一半。其作用機制可能是由於尿中排鈉增加,體內缺鈉,腎近曲小管重吸收增加,到達遠曲小管原尿減少,因而尿量減少。長期服用可引起缺鉀、高尿酸血症等,應適當補充鉀鹽。
(3)卡馬西平  能刺激AVP釋放,使尿量減少,但作用不及氯磺丙脲。
3.病因治療
對於繼發性尿崩症患者,應儘量治療其原發病,如不能根治也可基於上述藥物治療。