外傷性腹膜後出血或血腫

外傷性腹膜後出血或血腫概述

腹膜後血腫為腹腰部損傷的常見併發症,可因直接或間接暴力造成。最常見原因是骨盆及脊柱骨折,約占2/3;其次是腹膜後臟器(腎、膀胱、十二指腸和胰腺等)破裂和大血管及軟組織損傷。因其常合併嚴重複合傷、出血性休克等。

外傷性腹膜後出血或血腫病因

1.鈍挫性創傷
腹膜後間隙伴有肝、脾、腎、腎上腺、胰十二指腸及其血管的破裂損傷;骨盆骨折伴有直腸、膀胱及輸尿管的損傷;腹部鈍挫傷,骨盆骨折,直接或間接地損傷腹膜後的血管及其分支。
2.穿透性創傷
子彈或彈片的穿透傷;尖刀或銳物刺傷;骨折後骨茬的穿刺傷。腹膜後出血還可見於腹膜後臟器的病理性破壞出血,包括:出血性壞死性胰腺炎出血性疾病,如血友病白血病脾功能亢進等由各種原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血,抗凝療法所致的凝血功能低下,腹膜後區的手術所致,其他:尚有腹膜後腫瘤血管瘤結節性多發性動脈炎及自發性腹膜後血管破裂等。

外傷性腹膜後出血或血腫臨床表現

腹膜後血腫缺乏特征性臨床表現,且隨出血程度、血腫範圍有較大差異。腹痛為最常見癥狀,部分患者有腹脹腰背痛、合併出血性休克者占1/3。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張反跳痛腸鳴音減弱或消失。
因腹部大血管(腹主動脈及下腔靜脈)損傷引起的腹膜後血腫,大部分由穿透傷所致。由於迅速大量出血,多數患者死於現場。進行性腹脹和休克提示本診斷,應在積極抗休克的同時,立即剖腹控制出血。

外傷性腹膜後出血或血腫檢查

1.普通X線檢查或雙重對比造影
可以揭示能導致後腹膜腔出血的一些病變,如骨折、腹主動脈瘤、泌尿道或胃腸道疾病、腰大肌輪廓不清及邊緣部分中斷等。
2.B型超聲
能發現血腫及腹主動脈瘤,但血腫與膿腫及其他液體積聚(如尿液)的鑒別常有一定困難。
3.CT檢查
能較清楚地顯示出血血腫與其他組織的關係,當增強掃描時衰減值增加,是活動性出血的證據。
4.血管造影和同位素掃描
能提示出血的位置。
5.B型超聲或CT
B型超聲或CT引導下穿刺抽吸以明確診斷。
6.化驗檢查
初期白細胞稍高或正常,紅細胞及血紅蛋白可減低,後期白細胞明顯增高,嗜中性粒細胞增高胰腺損傷時,血清澱粉酶及尿澱粉酶均增高。腎挫裂傷時可出現血尿蛋白尿。

外傷性腹膜後出血或血腫診斷

凡有腹痛、腹脹和腰背痛、出血性休克、腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失的腹部、脊柱和骨盆創傷,均應考慮腹膜後血腫的可能。X線檢查,可從脊柱或骨盆骨折、腰大肌陰影消失和腎影異常等徵象,提示腹膜後血腫的可能。B型超聲和CT檢查常能提供可靠的診斷依據。
腹膜後血腫也常伴有腹膜刺激徵腸麻痹、壓痛和反跳痛、肌緊張等),這給確定有無腹內臟器傷帶來困難。診斷性腹腔穿刺常可與腹腔內出血鑒別,但穿刺不宜過深,以免刺入腹膜後血腫內,以致誤認為腹腔內出血而行剖腹探查。

外傷性腹膜後出血或血腫治療

1.穿透性腹部損傷併發腹膜後血腫
在處理腹腔臟器傷後,應進一步探查血腫,因該類損傷常累及腹膜後臟器和大血管。上腹部腹膜後血腫常是腹膜後十二指腸或胰腺損傷的特征。對穩定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者,可予非手術治療。必要時靜脈腎盂造影明確診斷,仍不能確診或出血不止,腎動脈造影不失為診斷腎動脈及腎損傷的精確方法,且可兼行栓塞治療,控制出血。
2.大血管損傷性腹膜後血腫
在探查血腫前應作好充分準備,包括輸血、血管阻斷和修複吻合等。採用胸腹聯合切口,可良好顯露降主動脈下端和腎以上的主動脈。迅速探明血管損傷情況後,阻斷裂口近遠端的血流,進行修補。穿透傷常貫穿血管的前後壁,如無法將血管翻轉,可先通過前壁裂口修補後壁,然後修補前壁裂口。