電解質紊亂

電解質紊亂概述

人體血漿中主要的陽離子是Na、K、Ca、Mg,對維持細胞外液的滲透壓、體液的分佈和轉移起著決定性的作用;細胞外液中主要陰離子以Cl-和HCO3-為主,二者除保持體液的張力外,對維持酸鹼平衡有重要作用。通常,體液中陰離子總數與陽離子總數相等,並保持電中性。當出現任何一個電解質數量改變時,將導致不同的機體損害,即出現電解質紊亂。

電解質紊亂病因

1、鈉代謝紊亂
①血漿鈉濃度降低,小於130mmol/L稱為低鈉血症。低血鈉可見於攝入少(少見),丟失多、水絕對或相對增多。是一個複雜的水與電解質紊亂。原因很多,可分為腎性和非腎性原因兩大類。腎功能損害而引起低鈉血症的有因滲透性利尿、腎上腺功能低下以及急、慢性腎功能衰竭等情況,非腎性因素如可見於嘔吐腹瀉腸瘺、大量出汗和燒傷等疾病過程;另外,還有假性低鈉血症:由於血漿中一些不溶性物質和可溶性物質的增多。使單位體積的水含量減少,血鈉濃度降低(鈉只溶解在水中),引起低鈉血症,前者見於高脂蛋白血症(血脂>10g/L)、高球蛋白血症(總蛋白>100g/L如多發性骨髓瘤、巨球蛋白血症、乾燥綜合徵);後者見於靜脈註射高張葡萄糖或靜脈滴註甘露醇以後。②高鈉血症:血鈉濃度升高,大於150mmol/L稱為高鈉血症。主要見於水的攝入減少(如下丘腦損害引起的原發性高鈉血症)、排水過多尿崩症)、鈉的瀦留(原發性醛固酮增多症、Cushing綜合徵)。
2.鉀代謝紊亂
(1)低鉀血症  血清鉀低於3.5mmol/L以下,稱為低鉀血症。臨床常見原因有:①鉀攝入不足:比如長期進食不足(如慢性消耗性疾病)或者禁食者(如術後較長時間禁食);鉀丟失或排出增多:常見於嚴重腹瀉、嘔吐、胃腸減壓和腸瘺者;腎上腺皮質激素有促進鉀排泄及鈉儲留作用,當長期應用腎上腺皮質激素時,均能引起低血鉀;心力衰竭肝硬化患者,在長期使用利尿劑時,因大量排尿增加鉀的丟失。②細胞外鉀進入細胞內:如靜脈輸入過多葡萄糖,尤其是加用胰島素時,促進葡萄糖的利用,進而合成糖原,都有K+進入細胞內,很易造成低血鉀;代謝性鹼中毒或輸入過多鹼性藥物,形成急性鹼血症,H+從細胞內進入細胞外,細胞外K+進入細胞內,造成低血鉀症。此外,血漿稀釋也可形成低鉀血症。
(2)高鉀血症  血清鉀高於5.5mmol/L,以上,稱為高血鉀症。臨床常見原因有:①鉀輸入過多,多見於鉀溶液輸入速度過快或量過大,特別是有腎功能不全、尿量減少,又輸入鉀溶液時易於引起高血鉀。②鉀排泄障礙:各種原因引起的少尿無尿急性腎功能衰竭;細胞內的鉀向細胞外轉移,如大面積燒傷,組織細胞大量破壞,細胞內鉀大量釋放到人血液中;代謝性酸中毒,血漿氫離子往細胞內轉移,細胞內鉀向細胞外轉移,與此同時,腎小管上皮細胞泌H+增加,而泌K+減少,使鉀貯留於體內。
3.鈣代謝紊亂
血鈣的濃度除受磷的影響外與蛋白質的濃度、維生素D、甲狀旁腺激素等也有關。鈣主要參與成骨作用,以及調節神經肌肉的興奮性,它可使神經興奮閾上升及神經傳導速度減慢。血清鈣濃度<2.2mmol/L即低鈣血症,血清鈣濃度>2.75mmol/L即高鈣血症
4.鎂離子代謝異常
鎂離子是機體內主要元素之一,它與神經間隙及交感神經節等部位的乙酰膽鹼分泌有關,對神經、肌肉有抑制、鎮靜作用,鎂離子缺乏時出現神經肌肉興奮性異常。血清鎂濃度<0.75mmol/L即低鎂血症,而血清鎂濃度>1.25mmol/L即高鎂血症。一般由於鎂的攝入不足、腎小管的再吸收障礙,內分泌障礙,長期禁食、吸收不良、慢性酒精中毒胰腺炎狀旁腺功能減退、醛固酮增多症、糖尿病性昏迷、長期使用利尿劑、血紫質病等。低血鎂症常伴有高血鈣。

電解質紊亂臨床表現

1.高鈉血症
臨床表現不典型,可以出現乏力。唇舌乾燥,皮膚失去彈性,煩躁不安,甚至躁狂、幻覺、譫妄昏迷。高鈉血症引起的腦萎縮,可繼發腦出血蛛網膜下腔出血,甚至死亡。
2.低鈉血症
輕度低鈉血症(血清鈉濃度120~135mmol/L)可以出現味覺減退、肌肉酸痛;中度(血清鈉濃度115~120mmol/L)有頭痛、個性改變、噁心、嘔吐等;重度(血清鈉濃度<115mmol/L)可出現昏迷、反射消失。
3.高鉀血症
表現為3方面:①軀體癥狀  嚴重的心動過緩房室傳導阻滯甚至竇性停搏心電圖表現T波高尖,嚴重時PR間期延長,P波消失、QRS波增寬,最終心臟停搏,早期血壓輕度升高,後期血壓降低,呼吸不規則,心律失常等。②神經肌肉癥狀  早期表現肌肉疼痛、無力,以四肢末端明顯嚴重時可出現呼吸肌麻痹。③精神癥狀  早期表現為表情淡漠、對外界反應遲鈍、也可出現興奮狀態,情緒不穩、躁動不安等,嚴重時出現意識障礙,嗜睡、昏迷等。
4.低鉀血症
不僅與血清鉀的濃度有關,而且與形成低血鉀的速度密切相關,因此在緩慢起病的患者雖然低血鉀嚴重,但臨床癥狀不一定明顯;相反起病急驟者,低血鉀雖然不重,但臨床癥狀可很顯著。①軀體癥狀  食欲缺乏腹脹、口渴、噁心、嘔吐、胸悶心悸、心肌受累嚴重時可導致心力衰竭,心電圖初期表現T波低平或消失,並出現U波,嚴重時出現室性心動過速、室性纖顫或猝死。②神經肌肉癥狀  為低血鉀最突出癥狀,重要表現為四肢肌力減退,軟弱無力,出現弛緩性癱瘓及周期性癱瘓。③精神癥狀  早期表現為易疲勞、情感淡漠、記憶力減退、抑鬱狀態,也可出現木僵。嚴重時出現意識障礙,嗜睡、譫妄直至昏迷。
5.高鈣血症
反應遲鈍、對外界不關心、情感淡漠和記憶障礙;也可有幻覺、妄想、抑鬱等癥狀;嚴重者可有嗜睡、昏迷等意識障礙。
6.低鈣血症
常見神經精神癥狀手足抽搐、癲癇樣發作、感覺異常、肌張力增高、腱反射亢進、肌肉壓痛、意識障礙等,還可以出現支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸衰竭
7.低血鎂症
臨床可表現眩暈、肌肉無力、震顫、痙攣、聽覺過敏眼球震顫、運動失調、手足徐動、昏迷等各種癥狀、也可見易激惹、抑鬱或興奮、幻覺、定向力障礙、健忘-譫妄綜合徵
8.高血鎂症
常發生於腎功能不全時、糖尿病酸中毒治療前、黏液水腫等。神經癥狀主要為抑製作用,是中樞或末梢神經受抑制,出現癱瘓及呼吸麻痹。四肢腱反射遲鈍或消失常為早期高血鎂症的重要指徵。

電解質紊亂檢查

應行生化全套檢查。

電解質紊亂診斷

1.符合水、電解質紊亂的實驗室陽性檢查結果。
2.符合水、電解質紊亂的輔助檢查改變。

電解質紊亂治療

治療關鍵要針對病因及時徹底的治療電解質紊亂,如糾正酸鹼平衡及電解質紊亂,治療低鉀血症時,去除引起低血鉀原因,在補鉀過程要預防高血鉀症。一般隨著補鉀,臨床癥狀也隨之恢復,如合併抽搐應註意是否有其他電解質改變,尤其是血鈣的調節。慎用抗精神病藥物以防發生意識障礙。高血鉀時,治療原則除針對病因外,要對抗鉀中毒,促使鉀離子的排泄,保護心肌功能。低鈉血症要註重鈉的補充,而高鈉血症要監測計算水的補充。
保持心血管系統的功能,給予大量維生素及神經營養物質,以促進腦細胞功能的恢復,如給予谷氨酸、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A、煙酸等。精神障礙一般無特殊處理,必要時可對症用抗焦慮、抗抑鬱類藥,應用精神藥物要慎重,要註意避免對有關臟器的進一步損害,加深意識障礙或損害其他臟器功能。