十二指腸瘺

十二指腸瘺概述

十二指腸瘺是一種嚴重併發症,它引起一系列全身和局部病理生理紊亂,處理上十分棘手。至今病死率仍高達25%以上。引起十二指腸瘺最常見的原因,醫源性約占80%,其次是創傷,包括開放性和閉合性損傷約占10%,再者腫瘤、結核、Crohn病及放射性等病理因素約低於10%。

十二指腸瘺病因

引起十二指腸瘺最常見的原因,醫源性約占80%,其次是創傷,包括開放性和閉合性損傷約占10%,再者腫瘤、結核、Crohn病及放射性等病理因素約低於10%。十二指腸瘺分內瘺和外瘺,外瘺又可分為殘端瘺和側壁瘺,臨床上常見的B-Ⅱ式胃切除術後十二指腸殘端瘺尤為重要。致病的有關因素有以下方面:①十二指腸嚴重瘢痕使殘端閉合不完善。②十二指腸殘端游離過長或縫合過密或結扎過緊而導致組織壞死。③十二指腸床周圍積留血凝塊或炎性滲出物可誘發感染而影響愈合。④輸入襻急性梗阻引起十二指腸端爆裂。⑤營養不良,低蛋白血症同樣是影響殘端愈合的重要因素。

十二指腸瘺臨床表現

行胃切除術後,患者突然出現上腹部壓痛及肌緊張,持續發熱,全身感染中毒癥狀,嚴重時可有胸腔積液呼吸困難,要考慮有十二指腸瘺的可能。

十二指腸瘺檢查

1.實驗室檢查
選擇做血、尿、便、常規生化及電解質檢查。
2.X線檢查 
包括腹部透視、腹部平片和消化道鋇劑造影
(1)腹部透視和腹部平片:有時可見膽囊內積氣,是診斷十二指腸內瘺的間接依據,但要與產氣桿菌引起的氣性膽囊炎相鑒別。十二指腸腎盂(輸尿管)瘺時,腹部平片可見腎區有空氣陰影和不透X線的結石(占25%~50%)。
(2)消化道鋇劑造影:消化道鋇劑造影能提供內瘺存在的直接依據,可顯示十二指腸內瘺瘺管的大小、走行方向、有無岔道及多發瘺。
(3)靜脈腎盂造影:十二指腸腎盂(輸尿管)瘺患者行此檢查時,因病腎的功能遭到破壞,常不能顯示瘺的位置,但從病腎的病變可提供瘺的診斷線索。
3.超聲、CT、MRI檢查 
可從不同角度不同部位顯示肝內外膽管結石及消化道病變的部位、範圍及膽管的形態學變化,而對十二指腸內瘺的診斷只能提供間接的診斷依據。
4.ERCP檢查

十二指腸瘺診斷

十二指腸鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)檢查,內鏡可直接觀察到十二指腸內瘺的瘺口,同時註入造影劑,可顯示瘺管的走行大小等全貌,確診率可達100%,是十二指腸內瘺最可靠的診斷方法。

十二指腸瘺治療

鑒於十二指腸瘺治療十分困難,如何預防其發生就顯得更為重要。如對擇期手術病人,術前手術方案的周密設計,良好的術前準備和細緻的手術操作等均不容忽視。尤其在施行B-Ⅱ式胃切除時要特別註意,不要過度勉強切除十二指腸球部的潰瘍瘢痕,遇到這種情況寧願採用潰瘍曠置以策安全。
現根據十二指腸瘺的不同階段介紹幾種術式。
1.十二指腸殘端插管引流術
屬早期手術,在胃十二指腸術後1周左右,一旦發生急性十二指腸漏,應立即處理。但此階段的手術只能採用簡易方法,建立充分有效的引流。單純的腹腔或瘺孔周圍引流常不夠通暢,因此必須加行腸腔內引流。
2.十二指腸側壁插管引流術
在發病早期,假如十二指腸殘端破裂處瘢痕炎症嚴重,直接插管造瘺恐影響愈合,可予以修剪後縫合併加用網膜覆蓋,於附近安放雙腔引流管。另於十二指腸降部側壁戳孔插入一條F18-20T管造瘺接負壓吸引。此法同樣適用於十二指腸創傷或醫源性損傷病例。效果與術後管理與殘端插管引流相同。
3.帶蒂漿肌層片貼敷修補術
經過早期積極治療瘺孔仍不愈合的患者,往往多有某些機械原因。如:瘺孔遠端有梗阻,皮膚與黏膜形成連接的唇狀瘺,經過膿腔而到體表的複雜瘺,瘺的部位有活動性病變,如Crohn病、結核或惡性腫瘤等,這些因素必須經過決定性手術才能解決。
4.空腸、十二指腸Roux-Y式吻合術
在嚴重十二指腸殘端瘺或腸壁巨大缺損的側壁瘺的病例,疑及瘺口遠端的十二指腸或空腸輸入襻有扭曲、狹窄或梗阻存在,將會造成十二指腸腔內高壓。對這種類型的十二指腸瘺,採用通常的修補或貼敷方法,常不能獲得理想的治療效果,而必須採用Roux-Y式吻合術,才能使十二指腸腔內得到充分的減壓和引流,瘺口徹底愈合。對於十二指腸殘端瘺應行十二指腸空腸端側Roux-Y吻合。而對十二指腸側壁瘺則以側端或側側Roux-Y式吻合為宜。