小兒結核性心包炎

小兒結核性心包炎概述

我國結核性心包炎心包疾病中占有重要位置,占心包疾病的21.3%~35.8%。目前全世界結核病的發病有升高趨勢,人類免疫缺陷病毒(HIV)傳播是主要原因之一,結核性心包炎在臨床上並非罕見,多見於學齡兒童,結核性心包炎可分為滲出性及縮窄性兩型。

小兒結核性心包炎病因

結核桿菌有人型、牛型、鳥型和鼠型4型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強,除有耐酸、耐鹼、耐酒精的特性外,對於冷、熱、乾燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強。
結核性心包炎的發生多因胸腔內淋巴結核、胸膜或腹膜結核病引起,經過淋巴逆流或直接蔓延而來,也可由心包附近的乾酪液化淋巴結直接破潰進入心包腔,或由全身血行播散所致,結核性心包炎的病理過程包括4個時期:乾性、滲出、吸收和縮窄,臨床常見滲出和縮窄2個時期。
滲出性心包炎可為全身性、多發性漿膜炎的一部分,它反映了機體對結核菌的高敏反應,心包腔內積聚多少不等的漿液纖維性滲出液,心包膜錶面可見散在的粟粒結核病竈或乾酪樣變,心包膜腫脹,覆以纖維素,失去光澤,病程順利時,滲出液和纖維素吸收後心包膜可完全恢復正常,如滲出液吸收而纖維素機化,結締組織增生致使心包膜增厚且廣泛粘連,可引起心包腔閉塞,甚至胸膜、胸壁相粘連,臨床上稱為縮窄性心包炎或匹克(Pick)病。

小兒結核性心包炎臨床表現

1.滲出性
起病可急可緩,短到數天,長達數月,病程長短多與心包腔內滲液的多少及產生的速度有關。患兒可有發熱,多為低熱,少數病例可見高熱。早期癥狀主要為疼痛,主要在胸骨下疼痛,多為鈍痛或胸部緊迫感。需要註意的是,結核性心包炎患兒的疼痛遠不及急性非特異性心包炎和化膿性心包炎明顯及嚴重。心包滲液量大時,可出現心臟及腔靜脈受壓癥狀,表現為乾咳呃逆、聲音嘶啞及下肢水腫等。體徵常見心臟中等度以上增大,心尖搏動減弱,心音遙遠,奔馬律,肝臟增大,腹水,下肢水腫,頸靜脈怒張奇脈,脈壓變小,頸靜脈吸氣時擴張,肝-頸靜脈迴流徵陽性。由於心包積液壓迫左肺底部,可在左下背部出現濁音、支氣管呼吸音等肺實變體徵。而在起病緩慢,滲液較少或雖大量而積聚甚慢時,可無明顯心臟壓塞癥狀。約半數患兒在炎症初期可聽到心包摩擦音,靜脈壓明顯升高。
2.縮窄性
起病緩慢,可為急性滲出型持續所致,但多數患兒因急性階段隱匿,未被髮現,就診時已形成縮窄性。病程多較長,可數月至數年,但也有病程不足2周心包已增厚形成縮窄性心包炎者。多見於年長兒,臨床上除一般癥狀外,主要表現為呼吸困難及一系列心臟壓塞癥狀和體徵,主要表現為肝大,其次為腹水、下肢水腫、頸靜脈怒張、肺底濁音及口唇發紺等。亦有個別不典型患者,心臟壓塞癥狀不明顯而表現為長期不明原因的胸腔積液

小兒結核性心包炎檢查

1.結核菌素試驗
結核菌素試驗陽性及身體其他部位結核病竈的存在有助於診斷。25%的患兒結核菌素試驗為陰性。
2.心包穿刺液檢查
結核性胸膜炎滲出液相似,可有血性心包積液。確診靠心包積液中找到結核菌,但陽性率低,20%~50%的患者結核桿菌培養陽性。心包積液中腺苷脫氨酶(ADA)明顯增高有助於診斷。
3.心包活檢
可見乾酪樣肉芽組織,陽性率達50%~75%。
4.X線檢查
對確定心包積液甚為重要,積液大於3000ml時透視下心影可見擴大成梨形或燒瓶狀,原有的弧形消失,心臟搏動減弱或消失。仰卧時心底部陰影增寬,呈球形。主動脈變小而上腔靜脈變寬。
5.心電圖檢查
(1)S-T段抬高  早期(數小時至數天)除aVR、V1的S-T段下降外,其他導聯S-T段抬高,以V5、V6明顯,弓背向下,以後逐漸下降,回到等電位線。
(2)T波改變  早期T波直立,當S-T段回到基線時,T波逐漸平坦或倒置。在炎症消退後(數周至數月內),T波逐漸恢復正常。如轉為慢性,T波倒置可長期存在。
(3)可見QRS綜合波呈低電壓
(4)竇性心動過速
(5)大量心包積液  可引起P、QRS和T波的電交替,並可出現右束支傳導阻滯
6.超聲心動圖檢查
是檢查心包積液最佳的方法,可探測出15ml積液。可見在左心室後壁與後心包之間有一無回聲的液性暗區;同樣,在右心室前壁與胸壁之間也可有此種暗區存在。
7.胸部CT或磁共振檢查
可確定有無心包積液,可以很好測量心包的厚度,可明確診斷縮窄性心包炎。

小兒結核性心包炎診斷

早期診斷尤為重要。凡患兒有不明原因的發熱、大量心包積液、尤其是血性滲液時,應首先想到結核性心包炎。值得註意的是,結核性心包炎也可能在肺結核治療過程中發生。對於結核性心包炎的確切診斷靠細菌學明確很困難,因為心包滲液中細菌生長率很低,不易被染色或顯微鏡查到,而且獲得抗酸桿菌培養耗時長,陽性率也低。如果在疾病的早期階段,能從心包積液或心包活檢標本中找到抗酸桿菌,可以確定診斷。對於有心臟壓塞癥狀或病程至少在1周以上的心包積液者應行心包穿刺術,對患兒的痰和胃吸出物標本應檢查結核菌。

小兒結核性心包炎併發症

1.心臟壓塞
結核性心包炎心包滲液量大,但生成速度緩慢,一般不引起急性心包壓塞等急性血流動力學併發症,,但可有慢性心包壓塞的癥狀和體徵,多為低壓性壓塞。
2.心源性肝硬化
由於慢性心包縮窄、肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈,使右室舒張壓和右房壓上升,肝靜脈迴流受阻,肝內血竇擴張及淤血,壓迫鄰近的肝細胞,導致肝細胞萎縮及加速纖維組織增生,另外,肝竇通透性增加,高蛋白的液體滲入Disse腔,肝竇旁水腫,阻礙營養物質從血漿向肝細胞內彌散,加重肝損害,最終形成心源性肝硬化

小兒結核性心包炎治療

1.調養
急性期時應卧床休息,保證充分營養。
2.藥物治療
有滲出液時應及時加用腎上腺皮質激素3~4周,可加速滲出液的吸收,減少粘連,防止縮窄性心包炎的產生。如停藥過早,心包滲液可重覆出現,則需要再重覆一療程。
3.心包穿刺抽液和心包持續引流
心包大量積液影響呼吸及心臟功能時應行心包穿刺抽液。亦可進行心包持續引流,可緩解心包壓塞癥狀,還可減少心包粘連縮窄。
4.手術治療
至於縮窄性心包炎一經確診後,應施行手術治療,只有剝離粘連及部分切除心包,才能解除心臟壓塞。

小兒結核性心包炎預防

1.控制傳染源,減少傳染機會
結核菌塗片陽性患者是小兒結核病的主要傳染源,早期發現和合理治療塗片陽性的結核患者,是預防小兒結核病的根本措施,嬰幼兒患活動性結核,其家庭成員應作詳細檢查,對小學和托幼機構工作人員應定期體檢,及時發現和隔離傳染源,能有效地減少小兒感染結核的機會。
2.普及卡介苗接種
接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。接種卡介苗的禁忌證:陽性結素反應;濕疹皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全症或嚴重聯合免疫缺陷病患者。
3.預防性化療
主要用於下列對象:3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者;與開放性肺結核患者(多系家庭成員)密切接觸者;結素試驗新近由陰性轉為陽性者;結素試驗呈強陽性反應者;結素試驗陽性,小兒需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑製劑者。