鼻咽癌

鼻咽癌概述

鼻咽癌是指發生於鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤。是我國高發惡性腫瘤之一,發病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復視頭痛等。鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性,放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對較高分化癌,病程較晚以及放療後複發的病例,手術切除和化學藥物治療亦屬於不可缺少的手段。

鼻咽癌病因

鼻咽癌的發病因素是多方面的。多年來臨床觀察及實驗研究表明,以下因素與鼻咽癌的發生有密切關係。
1.遺傳因素
(1)家族聚集現象  許多鼻咽癌患者有家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族發生傾向。
(2)種族易感性  鼻咽癌主要見於黃種人,少見於白種人;發病率高的民族,移居他處(或僑居國外),其後裔仍有較高的發病率。
(3)地域集中性  鼻咽癌主要發生於我國南方五省,即廣東、廣西、湖南、福建和江西,占當地頭頸部惡性腫瘤的首位。東南亞國家也是高發區。
(4)易感基因  近年來,分子遺傳學研究發現,鼻咽癌腫瘤細胞發生染色體變化的主要是1、3、11、12和17號染色體,在鼻咽癌腫瘤細胞中發現多染色體雜合性缺失區(1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q)可能提示鼻咽癌發生髮展過程中存在多個腫瘤抑癌基因的變異。
2.病毒感染
1964年Epstein和Barr首次從非洲兒童淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)的活檢組織中建立了一株可以傳代的淋巴母細胞株。電鏡下可見皰疹型病毒顆粒。由於它具有與皰疹病毒家族其他成員不同的特性,故命名為Epstein-Barr病毒,即EB病毒。
從鼻咽癌組織中可分離出帶病毒的類淋巴母細胞株,少數在電鏡下可見病毒顆粒。免疫學和生物化學研究證實EB病毒與鼻咽癌關係密切。EB病毒抗體滴度的動態變化和監測,可以作為臨床診斷、估計預後和隨訪監控的指標。
除EB病毒外,其他病毒如冠狀病毒等,也被認為參與了鼻咽癌的發生髮展過程。
3.環境因素
有報告顯示移居國外的中國人,其鼻咽癌死亡率隨遺傳代數逐漸下降。反之,生於東南亞的白種人,其患鼻咽癌的危險性卻有所提高。提示環境因素可能在鼻咽癌的發病過程中起重要作用。
流行病學調查發現,廣東省鼻咽癌高發區內的嬰兒,在斷奶後首先接觸的食物中便有鹹魚。另外,魚乾、廣東腊味也與鼻咽癌發病率有關。這些食品在腌制過程中均有亞硝胺前體物亞硝酸鹽。人的胃液pH值在1~3時,亞硝酸或硝酸鹽(需經細胞還原成亞硝酸鹽)可與細胞中的仲胺合成亞硝胺類化合物。這些物質有較強的致癌作用。
某些微量元素,如鎳等在環境中含量超標,也有可能誘發鼻咽癌。

鼻咽癌臨床表現

1.原發癌
(1)涕血和鼻出血  病竈位於鼻咽頂後壁者,用力向後吸鼻腔或鼻咽部分泌物時,輕者可引起涕血(即後吸鼻時“痰”中帶血),重者可致鼻出血。腫瘤錶面呈潰瘍或菜花型者此癥狀常見,而黏膜下型者則涕血少見。
(2)耳部癥狀  腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區,由於腫瘤浸潤,壓迫咽鼓管咽口,出現分泌性中耳炎的癥狀和體徵:耳鳴、聽力下降等、臨床上不少鼻咽癌患者即是因耳部癥狀就診而被髮現的。
(3)鼻部癥狀  原發癌浸潤至後鼻孔區可致機械性堵塞,位於鼻咽頂前壁的腫瘤更易引發鼻塞。初發癥狀中鼻塞占15.9%,確診時則為48.0%。
(4)頭痛  是常見的癥狀。臨床上多表現為單側持續性疼痛,部位多在顳、頂部。
(5)眼部癥狀  鼻咽癌侵犯眼眶或與眼球相關的神經時雖然已屬晚期,但仍有部分患者以此癥狀就診。
鼻咽癌侵犯眼部常引起以下癥狀和體徵:視力障礙(可失明),視野缺損,復視,眼球突出及活動受限,神經麻痹性角膜炎。眼底檢查視神經萎縮水腫均可見到。
(6)腦神經損害癥狀  鼻咽癌在向周圍浸潤的過程中以三叉神經、外展神經、舌咽神經、舌下神經受累較多,嗅神經、面神經、聽神經則甚少受累。
(7)頸淋巴結轉移  頸部腫大之淋巴結無痛、質硬,早期可活動,晚期與皮膚或深層組織粘連而固定。
(8)遠處轉移  個別病例以遠處轉移為主訴而就診。
(9)惡病質  可因全身器官功能衰竭死亡,也有因突然大出血而死亡者。
2.鼻咽癌合併皮肌炎
皮肌炎是一種嚴重的結締組織疾病。惡性腫瘤與皮肌炎的關係尚未明確,但皮肌炎患者的惡性腫瘤發生率至少高於正常人5倍。故對皮肌炎患者,須進行仔細的全身檢查,以求發現隱藏的惡性腫瘤。
3.隱性鼻咽癌
頸部腫大淋巴結經病理切片證實為轉移癌,但對各可疑部位多次檢查或活檢仍未能發現原發癌病竈,稱為頭頸部的隱性癌(原發竈位於胸、腹或盆腔者不屬於此類)。

鼻咽癌檢查

1.前鼻鏡檢查
少數病例可發現新生物侵入後鼻孔,多呈肉芽組織狀。
2.鼻咽鏡檢查
對診斷極為重要。
(1)間接鼻咽鏡檢查  須反覆仔細尋找可疑之處,咽部反射敏感檢查不能合作者,可錶面麻醉後再檢查;如仍不成功,可用軟齶拉鉤拉開軟齶,或用細導尿管插入前鼻孔,其前端由口拉出,後端留於前鼻孔之外,將兩端繫緊、固定,軟齶被拉向前,可充分顯露鼻咽部,並可進行活檢。
(2)鼻咽纖維鏡或電子鼻咽纖維鏡檢查  一種可彎曲的軟性光導纖維鏡。從鼻腔導入(錶面麻醉後),能全面仔細地觀察鼻咽部,可行照相、錄像及活檢,是檢查鼻咽部最有效的現代工具。
3.病理檢查  
(1)活檢  可採取經鼻腔徑路或經口腔徑路。活檢如為陰性,對仍覺可疑者需反覆行之,並密切隨診。
(2)頸淋巴結摘除活檢或頸淋巴結細胞學穿刺塗片檢查  若頸側淋巴結腫大,且質硬者,應作頸淋巴結穿刺塗片檢查。若鼻咽部無明顯可疑病變,須考慮淋巴結摘除活檢。
(3)鼻咽脫落細胞學診斷  取材恰當,即時固定,染色和檢查,可補充活檢之不足。以下情況較適合本檢查:治療過程中定期檢查以動態觀察療效;對於隱性癌者,可在多個部位分別取材送檢;用於群體性普查
(4)細針抽吸細胞學(FNA)檢查  FNA對轉移性鼻咽癌的診斷是非常有價值的,如頸部淋巴結受累,用此方法可以對原發腫瘤進行評估。它具有安全、簡便、結果快速、可靠等優點。
4.CT掃描
CT掃描有較高的分辨率,不僅能顯示鼻咽部表層結構的改變,還能顯示鼻咽癌向周圍結構及咽旁間隙浸潤的情況,對顱底骨質及向顱內侵犯情況亦顯示較清晰、準確。
5.磁共振(MRI)檢查
MRI對軟組織的分辨率比CT高。MRI檢查可以確定腫瘤的部位、範圍及對鄰近結構的侵犯情況。對放療後複發的鼻咽癌,MRI有獨到的作用。它可以鑒別放療後組織纖維化和複發的腫瘤。複發腫瘤呈不規則的塊狀,可同時伴有鄰近骨或(和)軟組織結構的侵犯以及淋巴結腫大。放療後的纖維化呈局限性增厚的塊狀或局限性的不規則的斑片狀結構,與鄰近組織的分界不清。在T1加權像上,複發的腫瘤和纖維化組織多呈低信號;在T2加權像上,複發腫瘤為高信號,而纖維組織呈低信號。
6.EB病毒殼抗原-IgA抗體檢測
鼻咽癌患者血清中以EB病毒殼抗原-IgA抗體(VCA-IgA抗體)升高最為顯著。目前國內廣泛應用的是免疫酶法。

鼻咽癌診斷

早期發現、早期診斷最為重要。能否早期發現,早期診斷與以下幾點有密切的關係:
1.腫瘤的原發部位及腫瘤的生長方式(外生性或黏膜下向深層發展)。
2.在臨床工作中,如遇到原因不明的一側進行性咽鼓管阻塞癥狀;涕中帶血或後吸鼻後“痰”中帶血;頸側淋巴結腫大;原因不明的頭痛;外展神經麻痹等患者均應考慮到鼻咽癌的可能,進行詳細檢查。
3.患者本人對鼻咽知識缺乏,不及時到醫院就診而延誤診斷。

鼻咽癌鑒別診斷

1.鼻咽部其他惡性腫瘤(如淋巴肉瘤
淋巴肉瘤好發於青年人,原發腫瘤較大,常有較重鼻塞及耳部癥狀,該病淋巴結轉移,不單局限在頸部,全身多處淋巴結均可受累,顱神經的損傷不如鼻咽癌多見,最後需要病理確診。
2.鼻咽部結核
患者多有肺結核病史,除鼻阻、涕血外,還有低熱盜汗消瘦等症,檢查見鼻部潰瘍、水腫、顏色較淡。分泌物塗片可找到抗酸桿菌,可伴有頸淋巴結結核;淋巴結腫大、粘連、無壓痛;頸淋巴結穿刺可找到結核桿菌;PPD試驗強陽性。另X線胸片常提示肺部活動性結核竈。
3.增生性病
鼻咽頂壁、頂後壁或頂側壁見單個或多個結節,隆起如小丘狀,大小0.5cm~1cm,結節錶面黏膜呈淡紅色,光滑,多是在鼻咽黏膜或腺樣體的基礎上發生,亦可由黏膜上皮鱗狀化生後,角化上皮瀦留而形成表皮樣囊腫的改變,部分是黏膜腺體分泌旺盛,形成瀦留性囊腫。當結節錶面的黏膜出現粗糙、糜爛、潰瘍或滲血,需考慮癌變的可能,應予活檢,以明確診斷。
4.其他
鼻咽癌還需與鼻咽纖維血管瘤、咽旁間隙腫瘤、頸部及顱內腫瘤(如顱咽管瘤脊索瘤、橋腦小腦角腫瘤)等相鑒別。

鼻咽癌治療

鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性,放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對較高分化癌,病程較晚以及放療後複發的病例,手術切除和化學藥物治療亦屬於不可缺少的手段。
1.放射治療
(1)鼻咽癌放射治療的適應證和禁忌證  ①根治性放療的適應證  全身狀況中等以上者;顱底無明顯骨質破壞者;CT或MRI示鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤者;頸淋巴結最大直徑小於8cm,活動,尚未達鎖骨上窩者;無遠處器官轉移者。②姑息性放療的適應證  腫瘤KSP分級60分以上;頭痛劇烈,鼻咽有中量以上出血者;有單個性遠處轉移者或頸淋巴結轉移大於10cm。經姑息放射後如一般情況有改善,癥狀消失,遠處轉移竈能控制者,可改為根治性放射治療。③放射治療禁忌證  腫瘤KSP分級60分以下;廣泛遠處轉移者;合併急性感染病者;放射性腦脊髓損傷者。④再放療原則  放射治療後複發再放療原則,具有下述情況者不宜再放射治療:同一靶區包括鼻咽及頸部靶區放療後複發時間未滿一;放射治療後出現放射性腦病或放射性脊髓病;鼻咽部靶區總療程不宜超過三個療程,頸部靶區不宜超過兩個療程。
(2)放射線的選擇  因鼻咽癌原發竈位置深在,周圍有重疊的骨質包圍,故應選擇穿透力強,皮膚量低,吸收少的高能放射源如60鈷或直線加速器的高能X線。這兩種設備中,又以加速器為優,因其產生的半影甚小,深部劑量較高而且均勻,周圍正常組織受損小,療效較佳。對於外照射後的殘存腫瘤,可以用X線體腔管或後裝腔內作補充治療。
(3)放射劑量和時間  外照射可採用連續法或分段法進行。雖兩種方法的遠期療效近似,但前者總的時間較短,而放療後反應較重;後者總的放療時間較長,但放療後反應較輕。
(4)放射野的設計  每個病例的照射野都需要將鼻咽部及其鄰近竇腔、間隙、顱底以及頸部包括在內。但是各照射野之間勿使劑量重疊或遺漏。原則上各部位同時開始照射,但患者如有嚴重頭痛、鼻出血等,可以先用小野進行照射以減輕癥狀,然後按全面的布野照射。
(5)近年來放療新技術  ①腔內近距離放療  常用的放射源有192銥、137銫等,近距離放療的最大優點為既可增加靶區的局部放射劑量,又可減少周圍正常組織的放射損傷。近距離放療通常作為外照射的補充放療。近年來的臨床研究表明,對鼻咽部局限性淺表病竈,局部控制率比常規的單純外照射有一定提高。③伽馬刀治療  伽馬刀是一種三維立體定向高能聚焦的多束伽馬射線治療裝置。將腫瘤精確定位後,可用大劑量的射線一次性將腫瘤摧毀。而對周圍正常組織損害很小。放射治療後複發的鼻咽癌病例適合於伽馬刀治療。對於初發的鼻咽癌病例應慎用伽馬刀治療,因其治療鼻咽癌的遠期效果尚需進一步觀察。③三維適形放療  三維適形放療是近年來腫瘤放射治療的最重要進展之一,它可以根據腫瘤的不同形狀,將放射劑量較均勻地分佈於靶區。④適形強調放療  適形強調放療是近幾年發展的一項嶄新的放療技術。此技術可根據不同腫瘤的大小、形狀和生物學行為特性授予不同的靶區不同的照射劑量,同時對腫瘤周圍的重要器官有獨特的保護優勢。
(6)放療併發症  ①全身反應  包括乏力頭暈、胃納減退、噁心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個別患者可以發生血象改變,尤其是白細胞計數減少。雖然程度不同,但經對症治療,一般都能剋服,完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C,胃復安等。如白細胞計數下降低於3×109/L時應暫停放療。②局部反應  包括皮膚、黏膜、唾液腺的反應。皮膚反應表現為乾性皮炎甚或濕性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質的消炎軟膏。黏膜反應表現為鼻咽和口咽黏膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等,可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數患者腮腺照射2Gy後即可發生腮腺腫脹,2~3天逐漸消腫。當照射40Gy時,唾液分泌明顯減少,同時口腔黏膜分泌增加,黏膜充血、紅腫。患者口乾,進乾食困難。因此腮腺應避免過量照射。③放療後退症  主要有顳頜關節功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無逆轉的妥善辦法,對症處理和支持方法有一定幫助。要嚴格避免重要組織器官的超量照射。
2.化學藥物治療
主要用於中、晚期病例。放療後未能控制及複發者,所以是一種輔助性或姑息性的治療。常用的給藥方式有三種:
(1)全身化療  可口服、肌肉註射、靜脈註射。常用藥物有氮芥環磷酰胺、5-氟尿嘧啶博來霉素塞替派等。可單獨用一種藥物或聯合用藥。
(2)半身化療  是壓迫腹主動脈,暫時阻斷下半身血液循環,從上肢靜脈快速註射氮芥的療法,氮芥註入體內2~3分鐘後便產生效應,15分鐘後藥力可減少一半,這樣既可以提高上半身藥物濃度,又可以保護下半身骨髓造血功能。
半身化療的禁忌證:高血壓心臟病患者;年老、體弱、肥胖者;上腔靜脈受壓者;肝硬化、肝腫大者;肝腎功能嚴重損害者;白細胞計數低於3×109/L者。
(3)動脈插管化療  可增加鼻咽部藥物濃度,減少全身副作用。採用顳淺動脈或面動脈逆行插管,註入抗癌藥物。對於早期(Ⅰ、Ⅱ期)包括有單個較小的頸深上組淋巴結轉移病例,晚期有腦神經受累的病例,或者放療後鼻咽部局部殘存或複發病例,均有一定的近期療效。常用的抗癌藥物有5-氟尿嘧啶、平陽霉素順鉑等。
3.放療與化療聯合治療
對於晚期鼻咽癌可用放射與化學藥物聯合治療。有文獻報道:聯合治療的效果明顯優於單項治療。
4.手術治療
(1)適應證  非主要治療方法,僅在少數情況下進行。其適應證如下:鼻咽部局限性病變經放療後不消退或複發者。頸部轉移性淋巴結,放療後不消退,呈活動的孤立性包快,鼻咽部原發竈已控制者,可行頸淋巴結清掃術。
(2)禁忌證  有顱底骨質破壞或鼻咽旁浸潤,腦神經損害或遠處轉移。全身情況欠佳或肝腎功能不良者。有其他手術禁忌證。
5.免疫治療
干擾素誘導劑,植物血凝素—瘤苗等。目前仍處於探索階段。

鼻咽癌預後

鼻咽癌以放射治療為主,殘餘病竈可手術切除。照射範圍包括鼻咽、顱底、頸及眶部。原發竈劑量65~70Gy,繼發竈50~60Gy。因腫瘤易複發及早期轉移,預後不佳。對放射線不敏感的鱗狀細胞癌5年存活率0%~10%,放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率約30%。