頭皮損傷

頭皮損傷概述

頭皮損傷是原發性顱腦損傷中最常見的一種,它的範圍可由輕微擦傷到整個頭皮的撕脫傷,其意義在於醫生據此可判斷顱腦損傷的部位及輕重。頭皮損傷往往都合併有不同程度的顱骨及腦組織損傷,可成為顱內感染的入侵門戶,引起顱內的繼發性病變。

頭皮損傷病因

當近於垂直的暴力作用在頭皮上,由於有顱骨的襯墊,常致頭皮挫傷頭皮血腫,嚴重時可引起挫裂傷。斜向或近於切線的外力,因為頭皮的滑動常導致頭皮的裂傷、撕裂傷,但在一定程度上又能緩衝暴力作用在顱骨上的強度。常見的暴力作用方式為:
1.打擊與衝撞
打擊是運動著的外物擊傷頭部。因致傷物的速度與大小不同,可造成不同的損傷。如致傷物體積大,速度慢,常造成頭皮挫傷和血腫;體積大,速度快則造成頭皮挫裂傷;體積小,速度快常致頭皮小裂傷,同時常伴有穿透性顱腦損傷。衝撞是運動著的頭部撞擊於外物,常見於車禍、跌傷、墜落傷。當衝撞於面積寬闊而平坦的外物時,若速度慢,常致頭皮挫傷和血腫;如衝撞速度快,則常造成頭皮裂傷且伴相鄰頭皮挫傷及顱骨骨折。而衝撞於面積狹窄、形狀尖銳的外物時,易造成頭皮裂傷。
2.切割與穿戳
切割是由於鋒利的物體作用於頭皮所致,往往造成邊緣整齊的頭皮裂傷。穿戳是由於尖銳的外物作用於頭部所致,往往造成規則或不規則的頭皮裂傷,且常伴開放性顱腦外傷
3.摩擦和牽扯
摩擦是由於暴力呈切線方向作用於頭部所致,常造成頭皮擦傷及挫傷,重者可引起部分頭皮撕脫傷。牽扯是由於頭皮受到強大的牽拉力作用所致,主要見於女工髮辮卷入轉動的機輪中,常呈大片頭皮或全頭皮的嚴重撕脫傷。
4.擠壓
是由相對方向的暴力同時作用於頭部所致,常見於樓板擠壓和產傷。除造成著力部位的頭皮挫傷及血腫外,常合併顱骨骨折或腦外傷。

頭皮損傷臨床表現

1.頭皮裂傷
頭皮屬特化的皮膚,含有大量的毛囊、汗腺和皮脂腺,容易隱藏污垢、細菌,容易招致感染。然而頭皮血液循環十分豐富,雖然頭皮發生裂傷,只要能夠及時施行徹底的清創,感染並不多見。在頭皮各層中,帽狀腱膜是一層堅韌的腱膜,它不僅是維持頭皮張力的重要結構,也是防禦淺表感染侵入顱內的屏障。當頭皮裂傷較淺,未傷及帽狀腱膜時,裂口不易張開,血管斷端難以退縮止血,出血反而較多。若帽狀腱膜斷裂,則傷口明顯裂開,損傷的血管斷端隨傷口退縮、自凝,故而較少出血。
(1)頭皮單純裂傷  常因銳器的刺傷切割傷,裂口較平直,創緣整齊無缺損,傷口的深淺多隨致傷因素而異,除少數銳器直接穿戳或劈砍進入顱內,造成開放性顱腦損傷者外,大多數單純裂傷僅限於頭皮,有時可深達骨膜,但顱骨常完整無損,也不伴有腦損傷。
(2)頭皮複雜裂傷  常為鈍器損傷或因頭部碰撞在外物上所致,裂口多不規則,創緣有挫傷痕跡,創內裂口間尚有纖維相連,沒有完全斷離,即無“組織挫滅”現象,在法醫鑒定中,頭皮挫裂傷創口若出現“組織挫滅”,常暗示系金屬類或有棱角的凶器所致。傷口的形態常能反映致傷物的大小和形狀。這類創傷往往伴有顱骨骨折或腦損傷,嚴重時亦可引起粉碎性凹陷骨折或孔洞性骨折穿入顱內,故常有毛髮、布屑或泥沙等異物嵌入,易致感染。檢查傷口時慎勿移除嵌入顱內的異物,以免引起突發出血。
(3)頭皮撕裂傷  大多為斜向或切線方向的暴力作用在頭皮上所致,撕裂的頭皮往往是舌狀或瓣狀,常有一蒂部與頭部相連。頭皮撕裂傷一般不伴有顱骨和腦損傷,但並不盡然,偶爾亦有顱骨骨折或顱內出血。這類患者失血較多,但較少達到休克的程度。
2.頭皮撕脫傷
頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷,幾乎都是因為留有髮辮的婦女不慎將頭髮卷入轉動的機輪而致。由於表皮層、皮下組織層與帽狀腱膜3層緊密相接在一起,故在強力的牽扯下,往往將頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫,有時連同部分骨膜也被撕脫,使顱骨裸露。頭皮撕脫的範圍與受到牽扯的髮根面積有關,嚴重時可達整個帽狀腱膜的覆蓋區,前至上眼瞼和鼻根,後至髮際,兩側累及耳郭甚至面頰部。患者大量失血,可致休克,但較少合併顱骨骨折或腦損傷。
3.頭皮血腫
頭皮富含血管,遭受鈍性打擊或碰撞後,可使組織內血管破裂出血,而頭皮仍屬完整。頭皮出血常在皮下組織中、帽狀腱膜下或骨膜下形成血腫,其所在部位和類型有助於分析致傷機制,並能對顱骨和腦的損傷作出估計。
(1)皮下血腫  頭皮的皮下組織層是頭皮的血管、神經和淋巴彙集的部位,傷後易於出血、水腫。由於血腫位於表層和帽狀腱膜之間,受皮下纖維隔限制而有其特殊表現:體積小、張力高;疼痛十分顯著;捫診時中心稍軟,周邊隆起較硬,往往誤為凹陷骨折。
(2)帽狀腱膜下血腫  帽狀腱膜下層是一疏鬆的蜂窩組織層,其間有連接頭皮靜脈和顱骨板障靜脈以及顱內靜脈竇的導血管。當頭部遭受斜向暴力時,頭皮發生劇烈的滑動,引起層間的導血管撕裂,出血較易擴散,常致巨大血腫。故其臨床特點是:血腫範圍寬廣,嚴重時血腫邊界與帽狀腱膜附著緣一致,前至眉弓,後至枕外粗隆與上項線,兩側達顴弓部,恰似一頂帽子頂在患者頭上。血腫張力低,波動明顯,疼痛較輕,有貧血外貌。嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫,可引起休克。
(3)骨膜下血腫  顱骨骨膜下血腫,除嬰兒因產傷或胎頭吸引助產所致者外,一般都伴有顱骨線形骨折。出血來源多為板障出血或因骨膜剝離而致,血液集積在骨膜與顱骨錶面之間,其臨床特征是:血腫周界止於骨縫,這是因為顱骨在發育過程中,將骨膜夾嵌在骨縫之內,故鮮有骨膜下血腫超過骨縫者,除非骨折線跨越兩塊顱骨時,但血腫仍將止於另一塊顱骨的骨縫。

頭皮損傷檢查

通過體檢可證實。

頭皮損傷診斷

診斷要點:①有直接暴力外傷史。②頭皮下血腫:頭皮下出血積聚而成,因血液浸入周邊組織而致水腫隆起,捫診時酷似凹陷性骨折。③帽狀腱膜下血腫:血液積聚於帽狀腱膜下麵的疏鬆間隙中,血腫較大,有時可使整個頭皮浮起,波動明顯,恰似戴了頂帽子。④骨膜下血腫:常伴有線型骨折,以雙側頂骨區較多,血腫的邊界常止於骨縫。

頭皮損傷治療

1.頭皮裂傷
(1)頭皮單純裂傷  處理的原則是儘早施行清創縫合,即使傷後逾24小時,只要沒有明顯的感染徵象,仍可進行徹底清創並一期縫合,同時應給予抗菌藥物及破傷風抗毒素(TAT)註射。清創縫合方法:剃光裂口周圍至少8cm以內的頭皮,在局麻或全麻下,用滅菌清水沖洗傷口,然後用消毒軟毛刷蘸肥皂水刷凈創部和周圍頭皮,徹底清除可見的毛髮、泥沙及異物等,再用生理鹽水至少500ml以上,沖凈肥皂泡沫。繼而用滅菌乾紗布拭乾創面,以碘酒、酒精消毒傷口周圍皮膚,對活躍的出血點可用壓迫或鉗夾的方法暫時控制,待清創時再一一徹底止血。常規鋪巾後由外及里分層清創,創緣修剪不可過多,以免增加縫合時的張力。殘存的異物和失去活力的組織均應清除,術畢縫合帽狀腱膜和皮膚。若直接縫合有困難時可將帽狀腱膜下疏鬆層向周圍行分離,施行松解術之後縫合。必要時亦可將裂口作S形、三叉形或瓣形延長切口,以利縫合,一般不放皮下引流條。傷口較大且污染明顯者,縫合後應作低位戳口置引流條,並於24小時後拔除。傷後2~3天也可一期清創縫合或部分縫合加引流。術後抗菌治療並預防性肌內註射破傷風抗毒素(TAT)(皮試陰性後)。
(2)頭皮複雜裂傷  處理的原則是應及早施行清創縫合,並常規用抗生素及TAT。清創縫合方法:術前準備和創口的沖洗清創方法如上所述。由於頭皮挫裂傷清創後常伴有不同程度的頭皮殘缺,應註意頭皮小殘缺的修補方法。對複雜的頭皮裂傷進行清創時應做好輸血的準備。機械性清潔沖洗應在麻醉後進行,以免因劇烈疼痛刺激引起心血管的不良反應。對頭皮裂口應按清創需要有計劃地適當延長,或作附加切口,以便創口能夠一期縫合或經修補後縫合。創緣修剪不可過多,但必須將已失去血供的挫裂皮緣切除,以確保傷口的愈合能力。對殘缺的部分,可採用轉移皮瓣的方法,將清創創面閉合,供皮區保留骨膜,以中厚斷層皮片植皮覆蓋之。
(3)頭皮撕裂傷  由於撕裂的皮瓣並未完全撕脫,常能維持一定的血液供應,清創時切勿將相連的蒂部扯下或剪斷。有時看來十分窄小的殘蒂,難以提供足夠的血供,但卻出乎意料的使整個皮瓣存活。清創縫合方法已如前述,原則上除小心保護殘蒂之外,應儘量減少縫合時的張力,可採用帽狀腱膜下層分離,松解裂口周圍頭皮,然後予以分層縫合。若張力過大,應首先保證皮瓣基部的縫合,而將皮瓣前端部分另行鬆弛切口或轉移皮瓣加以修補。
2.頭皮血腫
(1)皮下血腫  頭皮下血腫多在數天后自行吸收,無需特殊治療,早期給予冷敷以減少出血和疼痛,24~48小時之後改為熱敷以促進血腫吸收。
(2)帽狀腱膜下血腫  對較小的血腫可採用早期冷敷、加壓包扎,24~48小時後改為熱敷,待其自行吸收。若血腫巨大,則應在嚴格皮膚準備和消毒下,分次穿刺抽吸後加壓包扎,尤其對嬰幼兒患者,須間隔1~2天穿刺1次,並根據情況給予抗生素。血腫不消失或繼續增大者,在排除顱骨骨折及顱內損傷後,可經套管針置入引流管引流數天,也可切開清除血腫並止血,嚴密縫合傷口,加壓包扎,並應用抗生素預防感染。血腫合併感染者應切開引流。嬰幼兒的帽狀腱膜下血腫可導致全身有效循環血量不足,必要時尚需補充血容量的不足。
(3)骨膜下血腫  早期仍以冷敷為宜,但忌用強力加壓包扎,以防血液經骨折縫流向顱內,引起硬腦膜外血腫。血腫較大者應在嚴格備皮和消毒情況下施行穿刺,抽吸積血1~2次即可恢復。若反覆積血則應及時行CT掃描或其他輔助檢查。對較小的骨膜下血腫,亦可採用先冷敷、後熱敷、待其自行吸收的方法。但對嬰幼兒骨膜下血腫,往往為時較久,即有鈣鹽沉著,形成骨性包殼,難以消散。對這種血腫宜及時穿刺抽吸,在密切觀察下小心加壓包扎。
3.頭皮撕脫傷
首先應積極採取止血、止痛、抗休克等措施。用無菌敷料覆蓋創面加壓包扎止血,並保留撕脫的頭皮備用,爭取在12小時內送往有條件的醫院清創。根據患者就診時間的早晚、撕脫頭皮的存活條件、顱骨是否裸露以及有無感染跡象而採用不同的方法處理。
(1)頭皮瓣複位再植  即將撕脫的頭皮經過清創後行血管吻合,原位再植。此僅適於傷後2~3小時,最長不超過6小時,頭皮瓣完整、無明顯污染和血管斷端整齊的病例。分組行頭部創面和撕脫頭皮沖洗、清創,然後將主要頭皮供應血管、顳淺動靜脈或枕動靜脈剝離出來,行小血管吻合術。若能將其中一對動靜脈吻合成功,頭皮瓣即能成活。由於頭皮靜脈菲薄,斷端不整,吻合術常有一定困難。
(2)清創後自體植皮  適於頭皮撕脫後不超過6~8小時、創面尚無明顯感染、骨膜亦較完整的病例。將頭部創面沖洗清創後,切取患者腹部或腿部中厚斷層皮片進行植皮。也可將沒有嚴重挫裂和污染的撕脫皮瓣仔細沖洗,清創,剃去頭髮,剔除皮下組織,包括毛囊在內,留下表皮層,作為皮片回植到頭部創面上,也常能成活。
(3)晚期創面植皮  頭皮撕脫傷為時過久,頭皮創面已有感染存在,則只能行創面清潔及交換敷料,待肉芽組織生長後再行晚期郵票狀植皮。若顱骨有裸露區域,還需行外板多處鑽孔,間距約1cm左右,使板障血管暴露,以便肉芽生長。覆蓋裸露的顱骨後再行種子式植皮,消滅創面。
近年來推廣應用皮膚擴張技術,將硅膠制皮膚在擴張囊時期埋藏在傷口鄰近的正常頭皮,間隔幾天向囊內註入水,使囊逐漸擴大,頭皮隨之緩緩擴張。一般經1~2月,利用擴張的皮膚覆蓋修複缺損。採用這種方法修複大的頭皮缺損效果較好。