新生兒血小板減少性紫癜

新生兒血小板減少性紫癜概述

新生兒時期,由血小板生成減少和(或)破壞增加所致的新生兒紫癜,稱為新生兒血小板減少性紫癜(NTP)。其特征是皮膚廣泛性瘀點瘀斑,甚至出現胃腸道出血和顱內出血等、血小板減少、毛細血管脆性試驗陽性、出血時間延長和血塊收縮時間延長且不完全,而凝血時間在正常範圍內。免疫因素(同族免疫和自身免疫)是引起NTP的最主要高危因素。

新生兒血小板減少性紫癜病因

新生兒血小板減少性紫癜是由於血小板減少和(或)破壞增加所致。導致NTP的病因有多種,可分為免疫性、感染性、先天性或遺傳性等,其中免疫因素(同族免疫和自身免疫)占20%~30%。這些病因或使血液循環中的血小板破壞增加,此時往往伴有骨髓生成血小板代償性增加和釋放增加,外周血塗片中可見到較多的巨大血小板、網織血小板,平均體積(MPV)值增大;或導致骨髓血小板生成功能障礙,外周血片中的血小板大小正常或變小,網織血小板明顯減少,MPV值減小。

新生兒血小板減少性紫癜分類

幾種常見的新生兒血小板減少性紫癜:
1.免疫性血小板減少性紫癜
是一組有體液免疫反應引起血小板減少性疾病。發病機制是母親血中存在抗血小板抗原的免疫性抗體IgG,經胎盤進入胎兒血循環,破壞胎兒血小板,使胎兒出生後血小板減少而出血。該抗體可分為同族免疫抗體(僅破壞胎兒血小板)和自身免疫性抗體(同時破壞母親和胎兒血小板)兩類,分別引起新生兒同族免疫性血小板減少性紫癜和新生兒自身免疫(先天被動免疫)性血小板減少性紫癜。新生兒除血小板減少外,無肝脾腫大溶血性貧血胎兒生長受限或其他全身性疾病等異常情況。包括:
(1)同族免疫性血小板減少性紫癜  新生兒血小板減少及出血,而母親血小板正常且無出血傾向是本病特征之一。
(2)先天被動免疫性血小板減少性紫癜  可分為以下兩類:①與母親特發性血小板減少性紫癜相關的新生兒血小板減少性紫癜;②與母親系統性紅斑狼瘡相關的血小板減少性紫癜。
(3)新生兒溶血病合併血小板減少性紫癜  是因患兒同時存在紅細胞和血小板同族免疫抗體,紅細胞和血小板同時被破壞;或大量紅細胞破壞,釋出紅細胞素,其作用與血小板第Ⅲ因子相似,可加速凝血過程,增加了血小板消耗,使血小板減少;換血若用的是庫血,也常在換血數天后發生血小板減少。
(4)藥物所致血小板減少性紫癜  患兒母親有用藥史或出生後患兒用藥(如磺胺類苯妥英鈉地高辛吲哚美辛利福平等)史,停藥數天后出血減輕而停止,血小板亦漸趨正常可助診斷。
2.感染性血小板減少性紫癜
當孕母感染弓形體、梅毒、巨細胞病毒、風疹皰疹病毒等,在妊娠最後3個月期間,這些病原體可通過胎盤進入胎兒血循環而使其患病。感染導致血小板減少的機制比較複雜,感染可產生血小板抗體、抑制骨髓產生血小板、毒素破壞等。
3.先天性或遺傳性血小板減少性紫癜
(1)先天性巨核細胞增生不良  可以是單純性的,亦可以是一組綜合徵的共同臨床表現,如明顯的骨骼畸形,以缺少橈骨最為突出,先天性心臟病白血病樣反應骨髓穿刺檢查巨核細胞可見減少或缺如。或為13-三體或18-三體綜合徵患兒。
(2)遺傳性血小板減少性紫癜  主要包括Wiskott-Aldrich綜合徵和May-Hegglin異常綜合徵。
4.其他能引起NTP的疾病
(1)巨大血管瘤
(2)骨髓浸潤性疾病;
(3)血栓性血小板減少性紫癜;
(4)圍產期合併症。 

新生兒血小板減少性紫癜臨床表現

出生後一至數小時全身皮膚可迅速出現廣泛性出血點、瘀斑、血腫,尤以骨骼突出部或受壓部位明顯。嚴重病例同時出現內臟出血,消化道出血可出現便血,其他出血有尿血、臍殘端出血、針刺孔滲血或較大的頭顱血腫、顱內出血等,顱內出血患兒可出現抽搐、呼吸困難、發紺等。

新生兒血小板減少性紫癜檢查

1.外周血象
血小板減少,常少於100×109/L;有出血癥狀者血小板常在30×109/L以下,網織血小板(RP)明顯增加, MPV增大。
2.凝血系統
出血時間延長,血塊收縮時間延長且不完全,而凝血時間正常。
3.骨髓象
對單純血小板減少的患兒不作為常規檢查。骨髓巨核細胞數增加或正常,出血嚴重者紅細胞系統增生活躍。粒細胞系統一般無改變。
4.血小板抗原與抗體
父母、患兒需血小板特異性抗原(HPA)和(或)HPAIgG測定。
5 其他
病原學檢測:血清Coomb’S試驗一般陰性。

新生兒血小板減少性紫癜診斷

新生兒期有廣泛出血史,血小板<100×109/L,有感染徵象或產婦有特發性血小板減少性紫癜或孕期用藥史,可以考慮此診斷。

新生兒血小板減少性紫癜治療

根據導致新生兒血小板減少性紫癜的病因進行病因治療。如血小板在30×109/L以上出血不嚴重可不做特殊治療,因同種免疫性血小板減少性紫癜為自限性疾病,數天或1~2周可自行恢復;如血小板數≤30×109/L,為預防發生顱內出血可考慮以下治療:
1.腎上腺皮質激素應用  
可使血小板較快恢復,降低血管通透性,減輕出血傾向。
2.靜脈註射免疫球蛋白(IVIG)  
提高血小板的速度快、達到峰值高,止血作用快,但作用時間短。除適用於激素治療無效或用藥後有明顯副作用者外,也是防止危及生命大出血的有效措施。
3.血小板輸註  
血小板計數<30×109/L,應立即輸註血小板,以防發生顱內出血和肺出血等;當血小板計數在(30~50)×109/L並有明顯出血時,也應及時輸註血小板。
4.新鮮血輸註  
輸入與患兒血小板同型的新鮮全血,主要目的是用鮮血中的血小板去中和患兒血清內的抗體,並補充紅細胞等,有利於病情恢復;特別是當發生嚴重出血或早產兒有顱內出血危險時,輸註新鮮血是急救措施之一。
5.換血療法  
僅在重症患兒應用。宜用枸櫞酸-磷酸葡萄糖(CPD)而不用肝素抗凝的新鮮血,更為理想的是血小板抗原匹配的血(如由於HPA-1所致,則用HPA-1陰性血)進行換血,可清除抗體,並可提供不被破壞的血小板。當患兒合併高膽紅素血症時,還可清除血中膽紅素。

新生兒血小板減少性紫癜預後

若血小板低於15×109/L,在廣泛性皮膚出血、黏膜紫癜的同時,常伴有嚴重的胃腸道和(或)顱內出血。顱內出血一旦發生則病情迅速惡化,預後不良,可導致10%以上的新生兒死亡,存活者中多有神經系統後遺症。