青光眼

青光眼概述

青光眼(glaucoma)是一組以視乳頭萎縮及凹陷、視野缺損及視力下降為共同特征的疾病,病理性眼壓增高、視神經供血不足是其發病的原發危險因素,視神經對壓力損害的耐受性也與青光眼的發生和發展有關。在房水循環途徑中任何一環發生阻礙,均可導致眼壓升高而引起的病理改變,但也有部分患者呈現正常眼壓青光眼。青光眼是導致人類失明的三大致盲眼病之一,總人群發病率為1%,45歲以後為2%。臨床上根據病因、房角、眼壓描記等情況將青光眼分為原發性、繼發性和先天性三大類。
繼發性青光眼是由於某些眼病或全身疾病干擾了正常的房水循環而引起的,如眼外傷所致的青光眼、新生血管性青光眼虹膜睫狀體炎繼發性青光眼、糖皮質激素性青光眼等,其致病原因均較為明確。先天性青光眼是由於胚胎發育異常、房角結構先天變異所致。

青光眼病因

病理性眼壓增高是青光眼的主要危險因素。增高的眼壓通過機械壓迫和引起視神經缺血兩種機制導致視神經損害。眼壓增高持續時間愈久,視功能損害愈嚴重。青光眼眼壓增高的原因是房水循環的動態平衡受到了破壞。少數由於房水分泌過多,但多數還是房水流出發生了障礙,如前房角狹窄甚至關閉、小梁硬化等。
眼壓升高並非青光眼發病的唯一危險因素,部分患者眼壓正常卻發生了典型的青光眼病理改變,也有部分青光眼患者眼壓雖得到控制,但視神經損害仍然進行性發展,說明還有其他一些因素與青光眼發病有關,如眼球局部解剖學變異、年齡、種族、家族史、近視眼、心血管疾病、糖尿病、血液流變學異常等。

青光眼臨床表現

原發性青光眼根據眼壓升高時前房角的狀態,分為閉角型青光眼和開角型青光眼,閉角型青光眼又根據發病急緩,分為急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼
1.急性閉角型青光眼
急性閉角型青光眼的發生,是由於眼內房角突然狹窄或關閉,房水不能及時排出,引起房水漲滿,眼壓急劇升高而造成的。多發於中老年人,40歲以上占90%,女性發病率較高,男女比例為1:4,來勢凶猛,癥狀急劇,急性發病前可有一過性或反覆多次的小發作,表現為突感霧視、虹視,伴額部疼痛或鼻根部酸脹。發病時前房狹窄或完全關閉,表現突然發作的劇烈眼脹、眼痛、畏光流淚頭痛、視力銳減、眼球堅硬如石、結膜充血,伴有噁心嘔吐等全身癥狀。急性發作後可進入視神經持續損害的慢性期,直至視神經遭到嚴重破壞,視力降至無光感且無法輓回的絕對期。
2.慢性閉角型青光眼
發病年齡30歲以上。此型發作一般都有明顯的誘因,如情緒激動、視疲勞、用眼及用腦過度、長期失眠、習慣性便秘、婦女在經期,或局部、全身用藥不當等均可誘發,表現為眼部乾澀、疲勞不適、脹痛、視物模糊或視力下降、虹視、頭昏痛、失眠、血壓升高,休息後可緩解。有的患者無任何癥狀即可失明,檢查時眼壓可正常或波動,或不太高,20~30mmhg,眼底早期可正常,此型最易被誤診。如此反覆發作,前房角一旦粘連關閉,即可形成暴髮型青光眼。
早期癥狀有四種:①經常感覺眼睛疲勞不適。②眼睛常常酸脹,休息之後就會有所緩解。③視物模糊、近視眼或老花眼突然加深。④眼睛經常感覺乾澀。
3.原發性開角型青光眼
多發生於40歲以上的人,25%的患者有家族史,絕大多數患者無明顯癥狀,常常是疾病發展到晚期,視功能嚴重受損時才發覺,患者眼壓雖然升高,前房角始終是開放的。

青光眼檢查

1.基本檢查項目
(1)眼壓  正常眼壓範圍在10~21毫米汞柱,若眼壓超過21毫米汞柱,或雙眼壓差值大於5毫米汞柱,或24小時眼壓差值超過8毫米汞柱,則為病理性眼壓升高。測量眼壓的方法有多種,目前公認Goldmann壓平眼壓準確性相對最好。
(2)房角  通過房角鏡檢查直接觀察房角的開放或關閉,從而區分開角型和閉角型青光眼。
(3)視野  視野檢查是診治和隨訪青光眼治療效果的最重要的檢查之一,包括中心視野和周邊視野檢查。
(4)視盤  通過眼底鏡、裂隙燈前置鏡或眼底照相的方法,觀察“杯盤比C/D”的大小、盤沿有無切跡、視盤有無出血、視網膜神經纖維層有無缺損等。
2.超聲生物顯微鏡的應用
該項技術可在無干擾自然狀態下對活體人眼前段的解剖結構及生理功能進行動態和靜態記錄,並可做定量測量,特別對睫狀體的形態、周邊虹膜、後房形態及生理病理變化進行實時記錄,為原發性閉角型青光眼,特別是原發性慢性閉角型青光眼的診斷治療提供極有價值的資料。
3.共焦激光掃描檢眼鏡
該機採用了低能輻射掃描技術,實時圖像記錄及計算機圖像分析技術,通過共焦激光眼底掃描,可透過輕度混濁的屈光間質,獲得高分辨率、高對比度的視網膜斷層圖像,能準確記錄和定量分析視神經纖維分佈情況、視盤的立體圖像,並能同時檢查視盤區域血流狀態和完成局部視野、電生理檢查,對青光眼的早期診斷、病情分期及預後分析均有重要價值。
4.定量靜態視野,圖形視覺誘發電位
青光眼出現典型視野缺損時,視神經纖維的損失可能已達50%。計算機自動視野計通過檢測視閾值改變,為青光眼最早期診斷提供了依據,圖形視覺電生理PVEP、PE-RG檢查,在青光眼中有一定敏感性及特異性,如將上述兩種檢查結合起來,能顯著提高青光眼的早期檢出率。

青光眼診斷

1.急性閉角型青光眼
根據典型病史、癥狀和眼部體徵,診斷多無困難,房角鏡檢查顯示房角關閉是重要診斷依據。應註意與急性虹膜睫狀體炎相鑒別。
2.慢性閉角型青光眼
經常有眼脹頭痛、視疲勞,虹視霧視等癥狀尤,在傍晚或暗處、情緒波動時明顯者。檢查眼壓中等度升高、周邊前房淺、房角為中等狹窄,眼底有典型的青光眼性視盤凹陷,伴有不同程度的青光眼性視野缺損。
3.原發性開角型青光眼
早期多無自覺癥狀,若眼科檢查發現眼壓增高、視盤損害、視野缺損三項中有兩項以上為陽性,房角鏡檢查顯示房角開放,即可初步作出診斷。

青光眼治療

1.治療原則
青光眼是我國主要致盲原因之一,而且青光眼引起的視功能損傷是不可逆的,後果極為嚴重。一般來說青光眼是不能預防的,但早期發現、合理治療,絕大多數患者可終生保持有用的視功能。因此,青光眼的防盲必須強調早期發現、早期診斷和早期治療。治療目的主要是降低眼壓,減少眼組織損害,保護視功能。
2.治療措施
(1)急性閉角型青光眼  急性發作時要局部頻滴縮瞳劑,同時聯合應用β-腎上腺能受體阻滯劑點眼,口服碳酸酐酶抑製劑等以迅速降低眼壓。待眼壓降低,炎症反應控制後進一步考慮做激光切除或其他抗青光眼手術。
(2)慢性閉角型青光眼  初期可用縮瞳劑或β-腎上腺能受體阻滯劑局部治療,若藥物不能控制眼壓或已有明顯視神經損害者,需做濾過手術治療。
(3)原發性開角型青光眼  可先試用藥物治療,局部滴用1~2種眼藥控制眼壓在安全水平,並定期複查。藥物治療不理想可用激光治療,或做濾過手術,目前最常用的濾過手術是小梁切除術
(4)先天性青光眼  嬰幼兒型以手術治療為主,可通過房角切開術、小梁切開術治療;青少年型早期可與開角青光眼相同,藥物治療不能控制時,可做小梁切開或小梁切除術。
(5)繼發性青光眼  治療原發病同時,進行降眼壓治療,若眼壓控制不滿意,可針對繼發原因做相應的抗青光眼手術治療。