梗阻性黃疸

梗阻性黃疸概述

梗阻性黃疸又稱外科性黃疸,是臨床較常見的病理狀態,主要由於肝外或肝內膽管部分或完全機械性梗阻,膽汁由膽管排入腸道的過程受到阻礙,導致膽汁淤滯、酯型膽紅素反流入血引起的黃疸。由於膽汁及其諸多成分不能流入腸內(尤其是完全性梗阻者),導致膽管內壓升高、肝血流改變及一系列包括體內生物化學、免疫功能及其他臟器功能的改變,對機體的正常功能造成嚴重的影響。

梗阻性黃疸病因

膽管因多種原因發生梗阻後,梗阻上部的膽管內則有大量膽汁淤積,膽管擴張,壓力升高,膽汁通過破裂的小膽管和毛細膽管流入組織間隙和血竇,引起血內膽紅素增多(膽汁酸鹽也進入血液循環),產生黃疸。
1.肝外膽管梗阻
包括肝外膽管阻塞,如膽總管結石膽道蛔蟲病、術後膽道狹窄、膽管癌先天性膽道閉鎖等;肝外膽管受壓,如胰頭癌、肝胰壺腹癌、膽總管癌、肝癌以及肝門部或膽總管周圍腫大淋巴結(癌腫轉移)壓迫等。
2.肝內膽管阻塞
肝內膽管阻塞又分為肝內阻塞性膽汁淤滯與肝內膽汁淤滯。前者常見於肝內膽管泥沙樣結石原發性硬化性膽管炎、癌栓(多為肝癌)、華支睾吸蟲病等;後者常見於毛細膽管性病毒性肝炎、藥物膽汁淤積症等。
膽管因多種原因發生梗阻後,梗阻上部的膽管內則有大量膽汁淤積,膽管擴張,壓力升高,膽汁通過破裂的小膽管和毛細膽管流入組織間隙和血竇,引起血內膽紅素增多(膽汁酸鹽也進入血液循環),產生黃疸。

梗阻性黃疸臨床表現

因為引起梗阻性黃疸的原因較多,臨床表現也各有不同,大體可表現為以下幾個方面。
1.由腫瘤引起的梗阻性黃疸
患者通常年齡較大,黃疸存在時間長,呈進行性加重,伴有體重減輕、極度消瘦貧血、無力等表現。腫瘤較突出者可在腹部觸及形狀不規則、質硬的腫塊,與周圍組織界限不清。
2.由結石引起的梗阻性黃疸
黃疸的程度會隨著結石的情況變化,當結石完全嵌頓引起膽道炎症水腫導致膽道完全梗阻時,黃疸會隨之加深;當結石鬆動,炎症水腫消退時,黃疸會有所減輕。因結石引起的膽道梗阻,常常有右上腹的疼痛,呈持續性的鈍痛、隱痛、絞痛,結石嵌頓時疼痛劇烈,難以緩解;結石引起的梗阻性黃疸併發感染時,可有發熱
3.由膽管炎引起的梗阻性黃疸
常見的引起梗阻性黃疸的膽管炎有急性化膿性膽管炎、硬化性膽管炎,表現為發熱,體溫常在39℃以上,波動幅度大,24h內波動範圍超過2℃。寒戰者多為急性化膿性膽管炎,持續低熱數天不退者常是硬化性膽管炎。
4.膽道蛔蟲引起的梗阻性黃疸
膽道蛔蟲引起的梗阻性黃疸主要表現為上腹部絞痛。
5.其他臨床表現
如果黃疸持續存在,膽汁淤積在肝內,會出現噁心、嘔吐、食欲減退、腹部脹痛等,出現膽汁淤積性肝硬化,最終導致肝衰竭

梗阻性黃疸檢查

1.實驗室檢查
(1)肝功能檢查:總膽紅素(TBIL)增高(>34.2μmol/L),結合膽紅素(BRD)明顯升高,結合膽紅素/總膽紅素>50%,谷氨酰轉肽酶(GGT)、鹼性磷酸酶(ALP)、膽固醇(TG)升高,血清總膽酸(TBA)增高。
(2)腫瘤標誌物檢查:可輕微升高,大於正常上線10倍時提示膽管或胰腺惡性腫瘤。
(3)尿檢查:尿膽紅素強陽性,尿膽原減少或消失。
2.超聲檢查
超聲檢查對壺腹周圍病變引起低位膽管梗阻的敏感度和特異性較高。超聲內鏡(EUS)引導下細針穿刺對膽道外病變定性有較高價值。
3.內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)
可直視壺腹部及十二指腸乳頭有無病變,顯示膽管梗阻部位、阻塞程度、胰管顯影情況;還可行乳頭肌切開取石及放入支架內引流等。
4.CT檢查
CT檢查對膽道梗阻的定位診斷和病因診斷有較大意義。梗阻的CT表現為肝內膽管擴張,呈樹枝狀分佈的條狀低密度,增強無強化;擴張膽管的形態有枯枝狀、殘根狀、軟藤狀。
5.磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查
MRCP可以無創的顯示肝內、外膽管和胰管的形態,對於明確梗阻部位和判斷手術方式有重要意義。

梗阻性黃疸診斷

梗阻性黃疸是一種由梗阻引起的病理狀態,明確病因才能解除梗阻,減輕黃疸。肝功能檢查有助於鑒別肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸,影像學檢查有助於明確梗阻原因和定位診斷。
六 、治療
一旦診斷明確,應及早引流膽道,緩解膽道內壓,解除黃疸,如情況許可,尚應去除病因,行根治性治療,降低術後併發症的發生率和病死率,提高治療效果。