糖尿病心肌病

糖尿病心肌病概述

心肌病是指發生於糖尿病患者,不能用高血壓性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及其他心臟病變來解釋的心肌疾病。該病在代謝紊亂及微血管病變的基礎上引發心肌廣泛竈性壞死,出現亞臨床的心功能異常,最終進展為心力衰竭心律失常心源性休克,重症患者甚至猝死

糖尿病心肌病病因

肌病發病原因可能為:
1.心肌細胞代謝紊亂
糖尿病患者的收縮蛋白或鈣調節蛋白經蛋白激酶C(PKC)和一氧化氮(NO)等第二信使介導發生糖基化,導致其功能異常。
2.心肌細胞鈣轉運缺陷
心肌細胞外葡萄糖水平的升高直接引起細胞內鈣離子濃度的改變。現發現2型糖尿病的心肌細胞鈉鈣交換受抑制,而肌漿網Ca2+泵正常,逐漸使Ca2+濃聚於肌漿網。Ca2+超負荷的心肌肌漿網可增加自發性Ca2+的釋放,心肌舒張時張力增高,心髒的順應性下降。
3.冠狀動脈的微血管病變
糖尿病患者心肌存在瀰漫性心肌壁內小血管病變。
4.心肌間質纖維化
是由於糖尿病病程較久,由糖基化的膠原沉積所致。
5.心臟自主神經病
約83%的糖尿病患者出現心臟自主神經病變。

糖尿病心肌病臨床表現

性心力衰竭
為糖尿病心肌病的主要臨床表現。
2.心律失常
可能由於心肌竈性壞死、纖維瘢痕形成,引起心肌電生理特性不均一性而導致心律失常。表現為房顫、病竇綜合徵、房室傳導阻滯室性期前收縮室性心動過速等,主要呈各種室性心律失常。
3.心絞痛

糖尿病心肌病檢查

室檢查
血糖糖化血紅蛋白明顯增高,若做糖耐量試驗,多數血糖高峰明顯延後。
2.輔助檢查
(1)超聲心動圖  左室舒張功能障礙。在無臨床心衰表現的糖尿病患者,以左室舒張功能的異常為特征,較收縮功能異常出現早且明顯。當糖尿病患者併發充血性心衰時,有心臟擴大、左室收縮運動障礙、左室收縮功能受損等擴張型心肌病的超聲心動圖表現。
(2)心電圖  常見竇性心動過速、ST-T改變及各種心律失常,左室高電壓等。
(3)X線胸片  多數糖尿病性心肌病患者心臟大小是正常的,伴心力衰竭或高血壓的患者可見左心室增大
(4)心肌活檢  對疑診患者可進行心內膜心肌活檢,除外其他原因造成的心肌病變。
(5)介入性心導管檢查  糖尿病心肌病患者一般有左室舒張末壓(LVEDP)升高,舒張末容積(LVEDV)正常或增加,前者與後者的比值(LVEDP/LVEDV)升高,此比值反映左室僵硬度和左室舒張功能狀態。另外患者每搏排出量和射血分數降低,部分患者左室收縮運動瀰漫性減弱。
(6)心率變異性檢測(HRV)  約占50%的糖尿病患者24小時內心率變異性減弱或消失。糖尿病患者24小時血壓波動消失,即夜間的血壓低谷消失,這一現象主要歸因於夜間交感神經超常興奮,可提示糖尿病患者,因心血管病變致死者尤多見於夜間的原因。
(7)心臟自主神經功能檢測  臨床上可作為評估糖尿病患者交感神經受損的程度。
(8)心功能檢查  糖尿病心肌病其心室肌大部或全部受累,整個心室收縮能力普遍降低,心室壁順應性降低,心肌收縮不協調。

糖尿病心肌病診斷

心肌病目前尚無統一的診斷標準,以下幾點可供參考:①確診糖尿病(尤其是1型糖尿病)。②有心力衰竭的臨床表現。③心臟擴大伴心臟收縮功能受損,心臟無擴大者則有舒張功能障礙。④排除了高血壓心臟病、冠心病及風濕性心臟瓣膜病等其他心臟病引起的心衰。⑤必要時行心肌活檢。⑥有其他微血管病變,如視網膜、腎血管病變者則支持診斷。

糖尿病心肌病治療

血糖
雖然血糖控制是否改變糖尿病性心肌病的病程,但仍應及時、有效地控制高血糖
2.降血壓
治療高血壓是基本治療措施,降壓藥有血管緊張素轉換酶抑製藥、鈣通道阻滯劑、α1-受體阻滯劑。
3.降血脂
糖尿病患者較正常人群患高脂血症的概率高,所以有時需進行降血脂治療。
4.抗心衰治療
(1)收縮功能障礙  以收縮功能障礙為主的充血性心力衰竭的治療同一般心力衰竭。
(2)舒張功能障礙  以舒張功能障礙為主者,應以鈣離子拮抗藥為主,加以其他抗心衰治療藥物,如利尿藥、血管緊張素轉換酶抑製藥及硝酸酯類等。
(3)β-受體阻滯藥  由於竇性心律失常的糖尿病患者的心房的應激性起搏功能受損,應用影響心臟前、後負荷的藥物時應慎重。
5.治療心絞痛
應用抗心肌缺血藥物治療。
6.其他
戒煙,合併酸鹼失衡及水電解質紊亂者應註意糾正。用阿司匹林雙嘧達莫或噻氯吡啶等改善血液凝固性異常。