帶狀皰疹性角膜炎

帶狀皰疹性角膜炎概述

眼部帶狀皰疹可合併眼瞼炎、結膜炎角膜炎鞏膜炎葡萄膜炎視網膜病變(急性視網膜壞死)、視神經炎眼肌麻痹等。部分可發生帶狀皰疹性角膜炎,造成角膜瘢痕嚴重影響視力。近年來有逐漸增多的傾向。

帶狀皰疹性角膜炎病因

本病是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)複發感染所致,病毒潛伏於三叉神經節中。當機體細胞免疫功能下降或在其他外界刺激誘導下,病毒即被激活、繁殖而發病。有免疫缺陷的人,例如艾滋病患者、細胞移植患者,及有癌症病史、近期手術史、外傷史患者,也容易使潛伏在機體內的病毒複發感染。

帶狀皰疹性角膜炎臨床表現

1.全身表現
帶狀皰疹的前驅癥狀包括全身不適、發熱寒戰及沿神經皮膚分佈區疼痛,皮膚發生線狀排列的小水皰;伴發神經痛,從麻刺感到極度持續疼痛。皮疹延續數月,神經痛可延續數年。帶狀皰疹單純皰疹病毒(HSV)不同,可以侵犯真皮,水皰治愈後殘留永久性瘢痕。
2.角膜表現
眼部帶狀皰疹中約有部分可引起角膜病變,角膜炎的發生多在皮疹後發生,尤其是鼻尖或鼻翼出現帶狀皰疹,為鼻睫狀支神經受侵犯的徵兆,隨後必然發生角膜炎與虹膜炎。其角膜炎的表現多種多樣,主要有以下幾種類型:
(1)表層粗點狀角膜炎  是帶狀皰疹性角膜炎的最早期表現,在皮疹出現後數天內發生。角膜錶面呈現粗大的、略高出角膜錶面的混濁點,多發生於角膜周邊部,錶面常附有黏性分泌物,對熒光素呈現不規則著色,虎紅染色更為明顯,脫落後不形成潰瘍。不規則的混濁點是混濁的上皮細胞聚集而成,病毒侵犯或病毒在上皮細胞內繁殖的結果。有些可在其細胞核內查到病毒包涵體。
(2)上皮下浸潤及錢幣狀角膜炎  表層點狀角膜炎可在幾天內自行消退,有的很快互相結合形成上皮下浸潤,併進一步形成錢狀角膜炎。後者被認為是帶狀皰疹性角膜炎的典型病變。
(3)假樹枝狀角膜炎  伴隨於眼帶狀皰疹出現的樹枝狀角膜炎,其形態和HSV性樹枝狀角膜炎極為相似。
(4)黏斑性角膜炎  是一種慢性角膜炎的特殊類型,大約5%的帶狀皰疹患者會出現此種角膜病變。其發病時間差異很大,從出疹後7天至3年均可出現,但多數在2~7個月出現。其典型改變為角膜錶面由微隆起的黏液物質構成的斑點狀病竈,有時可出現線狀或樹枝狀病變,邊緣清楚,常是多發性的,可出現於角膜錶面的任何部位,其大小和形狀每天都可改變。
(5)神經麻痹性角膜炎  在劇烈的三叉神經痛的同時,角膜感覺全部消失,病愈後可延續數月至1年之久,甚至長期不恢復。長期感覺障礙的少數患者可引起神經營養性角膜炎的發生。嚴重者可導致角膜潰瘍、繼發細菌感染,出現角膜膿腫或前房積膿。
(6)盤狀角膜基質炎  數月後上皮下浸潤可向基質深部發展,形成富於新生血管的角膜基質炎或盤狀角膜基質炎。裂隙燈顯微鏡檢查角膜後彈力膜皺褶,光切麵浸潤水腫增厚,混濁區角膜後壁常留有類脂質沉積物,經久不吸收,有時還可出現角膜葡萄膜炎或角膜內皮炎(用鏡面反射法檢查,可以發現角膜內皮有滴狀角膜)的改變。

帶狀皰疹性角膜炎檢查

1.上皮刮片
急性期進行結膜及角膜上皮刮片,查巨噬細胞及核內嗜酸性包涵體。
2.病毒分離
必要時從結膜囊內和/或取皮膚水皰內液體作病毒分離。
3.血清中抗體的測定
患者病後4天可測出,2周達高峰,1年後降至不能檢出的水平。
4.熒光素標記抗體染色技術
取病變角膜上皮刮片,直接用熒光素標記抗體染色檢查,可證明被感染的細胞內有病毒感染
5.補體結合試驗
水痘患者血清抗VZV抗體滴度升高,在其恢復期逐漸下降,至6~12個月,降到僅能檢出的水平。用補體結合試驗查到高滴度VZV抗體,抗HSV抗體則為陰性,因此可判斷為VZV感染所致。

帶狀皰疹性角膜炎診斷

出現皮膚、眼部和角膜的特有體徵時,一般不難診斷。
1.既往有單側顏面部皮疹病史。  
2.該區皮膚殘留瘢痕或茶褐色沉澱物。  
3.虹膜萎縮。  
4.前房角色素沉著(較其他葡萄膜炎色素濃厚)。

帶狀皰疹性角膜炎鑒別診斷

與HSK的鑒別主要從病原學的診斷上進行。在形態學上,水痘-帶狀皰疹病毒所引起的假性樹枝狀角膜炎角膜病竈細小,分叉或末端無結節樣膨大。

帶狀皰疹性角膜炎併發症

角膜潰瘍,前房積膿以及虹膜萎縮等。

帶狀皰疹性角膜炎治療

1.表層點狀角膜炎和樹枝狀角膜炎
抗病毒藥物阿昔洛韋頻繁滴眼,但療效尚不能肯定。更惜洛韋眼用凝膠,每天四次。對伴有較重結膜炎的患者,可並用糖皮質激素滴眼。此外,還應眼局部滴抗菌藥眼膏,以防混合感染。
2.盤狀角膜基質炎
主要應用糖皮質激素滴眼,或結膜下註射。滴眼以能控制癥狀的最低濃度、最少滴眼次數為原則。
3.角膜葡萄膜炎或虹膜睫狀體炎
阿托品散瞳及糖皮質激素外,還應口服吲哚美辛等非甾體激素消炎劑,長期局部和全身應用糖皮質激素,可抑制免疫反應,促使病情惡化或病毒擴散,故應慎用。
4.神經麻痹性角膜潰瘍
停用抗病毒藥物和糖皮質激素眼液,各種抗菌藥滴眼液因含有防腐劑也應禁止使用。局部滴用不含防腐劑的人工淚液或上皮生長因子等,紗布繃帶包扎、配戴軟性角膜接觸鏡或暫時瞼緣縫合均有一定效果。
5.黏斑性角膜炎
局部應用糖皮質激素藥物可控制虹膜炎及角膜基質炎,同時應用膠原酶抑製劑滴眼可融解黏斑,必要時局部滴用人工淚或行瞼緣臨時縫合術。