妊娠合併甲狀腺功能亢進

妊娠合併甲狀腺功能亢進概述

亢是一種常見的內分泌疾病,系甲狀腺素分泌過多所致。妊娠期甲亢多是Graves病(原發性甲狀腺功能亢進症),主要由自身免疫亢進引起,特征有彌散性甲狀腺腫和突眼。
中、重度甲亢及癥狀未控制者的流產率、妊娠期高血壓病發生率、早產率、小樣兒發生率及圍生兒死亡率增高。甲狀腺刺激抗體(TSAb),或甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)可從母體轉移到胎兒,導致胎兒和新生兒甲亢。個別孕婦因分娩產後出血、感染可誘發甲亢危象

妊娠合併甲狀腺功能亢進病因

由於甲狀旁腺腺瘤、腺體增生及癌腫自律性分泌導致甲狀旁腺激素分泌過多而發生一系列鈣磷代謝的紊亂。甲狀旁腺功能亢進的真正病因並不清楚,某些病例有遺傳傾向。原發性甲狀旁腺功能亢進是由於甲狀旁腺本身病變(腫瘤或增生,其中腫瘤約占85%)引起的甲狀旁腺素(PTH)合成與分泌過多,通過對骨與腎的作用,導致高鈣血症低磷血症。繼發性甲狀旁腺功能亢進是由於各種原因所致的高鈣血症刺激甲狀旁腺,使之增生肥大,分泌過多的PTH,常見於腎功能不全、骨軟化病。少數患者腺體受到持久的刺激,部分增生組織轉化為腺瘤,自主性分泌過多的PTH,稱為三發性甲狀旁腺功能亢進症

妊娠合併甲狀腺功能亢進臨床表現

心悸心動過速、多汗、性情急躁、食欲亢進、疲乏等。檢查可見突眼、甲狀腺增大,局部聞及收縮期雜音,跟腱反射亢進,手指震顫等,體重不增加或減輕,心率快,收縮壓升高,脈壓增寬等。甲狀腺危象孕產婦死亡率較高。表現為高熱39℃以上、脈搏>140次/分鐘、房顫或房撲、煩躁、大汗淋漓、噁心、厭食、嘔吐腹瀉、大量失水虛脫休克甚至昏迷,有時伴有心衰、黃疸、血白細胞計數升高。

妊娠合併甲狀腺功能亢進檢查

建議採用孕期特異的甲狀腺功能正常值,不同實驗室最好建立自己的正常值範圍。值得註意的是妊娠期間由於甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)增加,總T4和總T3的正常值範圍在妊娠第二期開始為未妊娠婦女的1.5倍。

妊娠合併甲狀腺功能亢進診斷

以既往病史、癥狀及檢查結果為診斷本病的有力線索。確診有賴於實驗室檢查:血總鈣升高,游離鈣升高,血磷降低,PTH明顯升高,但輕症血鈣可呈正常高值。甲狀腺區B超有助於診斷。

妊娠合併甲狀腺功能亢進鑒別診斷

主要與妊娠一過性甲狀腺毒症進行鑒別診斷。

妊娠合併甲狀腺功能亢進治療

通過細心監護、治療可使母親及胎兒、新生兒的發病率及死亡率降低到最小程度。
1.孕前處理
因甲亢對胎兒有不良影響,應待病情穩定停藥後1~3年懷孕,用藥(抗甲狀腺藥物或核素碘)期間,不宜懷孕,應採取避孕措施。
2.孕期處理
(1)甲亢孕婦應在高危門診檢查與隨訪,註意胎兒宮內生長髮育,積極控制妊娠期高血壓病。
(2)藥物治療方面,因抗甲狀腺藥物易通過胎盤,造成胎甲低或甲狀腺腫,故用藥應慎重。輕度一般可不用抗甲狀腺藥物治療;病情重者應繼續用藥。在妊娠中、晚期劑量不宜過大,一般以維持母血中T3、T4水平不超過正常上限為度。妊娠第一期丙基硫氧嘧啶(PTU)為首選藥,妊娠第二三期可考慮改為甲巰咪唑(MMZ)。劑量為能控制甲亢生化指標的最小劑量,甲亢控制後可逐漸減量。普萘洛爾(心得安)為β受體阻滯劑,能緩解由於過多的甲狀腺素引起的全身癥狀。此藥作用快,效果好,適用於甲亢危象和緊急甲狀腺手術的快速準備。長期應用可使子宮肌張力增高,致胎盤發育不良,胎兒生長遲緩,甚至促使急性心衰,在全身麻醉下引起嚴重低血壓。對於不能堅持藥物治療或藥物治療有毒性反應的患者可考慮手術治療。
3.產科處理
患者宜在預產期前兩周入院,複查甲狀腺功能。甲亢不是剖宮產的指徵,一般可經陰道分娩。註意宮縮過強,軟產道損傷及產後繼發宮縮乏力致產後出血。
4.產褥期處理
產後甲亢有複發傾向,需密切監測甲狀腺功能。抗甲狀腺藥物可通過乳汁影響嬰兒的甲狀腺功能,應結合產婦病情及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。丙基硫氧嘧啶(PTU)在乳汁中濃度較小,僅為血濃度的10%,必要時可考慮使用。
5.甲亢危象的處理
妊娠期甲亢未控制又停止了治療,則在產科手術、產後出血和產褥感染時可誘發甲亢危象。應立即支持療法及對症處理:①大劑量抗甲狀腺藥物;②口服復方碘溶液;③普萘洛爾(心得安);④利血平;⑤氫化可的松;⑥廣譜抗生素,預防控制感染;⑦其他:物理降溫、吸氧、鎮靜解熱劑。糾正水和電解質紊亂心力衰竭