腦蛛網膜下腔出血

腦蛛網膜下腔出血概述

蛛網膜下腔出血(SAH)是多種病因所致腦底部或腦及脊髓錶面血管破裂的急性出血性腦血管病,血液直接流入蛛網膜下腔,又稱為原發性蛛網膜下腔出血,此外,臨床還可見因腦實質內,腦室出血,硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔病例,稱之為繼發性蛛網膜下腔出血。

腦蛛網膜下腔出血病因

引起蛛網膜下腔出血的最常見原因是先天性顱內動脈瘤血管畸形,其次,為高血壓腦動脈粥樣硬化顱內腫瘤、血液病、各種感染引起的動脈炎、腫瘤破壞血管等,還有一些原因不明的蛛網膜下腔出血。吸煙飲酒均與蛛網膜下腔出血有關。

腦蛛網膜下腔出血臨床表現

1.頭痛嘔吐
突發劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義,如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球(單側痛)、後頭痛表示後顱凹病變。
2.意識障礙和精神癥狀
多數患者無意識障礙,但可有煩躁不安。危重者可有譫妄,不同程度的意識不清及至昏迷,少數可出現癲癇發作和精神癥狀。
3.腦膜刺激徵
青壯年病人多見且明顯,伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激徵。
4.其他臨床癥狀
低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱,視力障礙,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經麻痹,視網膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可併發上消化道出血呼吸道感染等。

腦蛛網膜下腔出血檢查

1.實驗室檢查
(1)血尿常規和血糖  重症腦蛛網膜下腔出血患者在急性期血常規檢查可見白細胞計數增高,可有尿糖尿蛋白陽性。 
(2)腦脊液  均勻一致的血性腦脊液是診斷蛛網膜下腔出血的主要指標,起病後立即腰穿,由於血液還沒有進入蛛網膜下腔,腦脊液常是陰性,患者有明顯腦膜刺激徵後,或患者幾小時後腰穿陽性率會明顯提高,腦脊液表現為均勻一致血性,無凝塊。
腦脊液中蛋白質含量增加,可高至1.0g/dl,出血後8~10天蛋白質增加最多,以後逐漸減少,腦脊液中糖及氯化物含量大都在正常範圍內。
2.影像學檢查
腦CT掃描或磁共振檢查等。

腦蛛網膜下腔出血診斷

突發劇烈頭痛伴嘔吐,頸項強直等腦膜刺激徵,伴或不伴意識模糊,反應遲鈍,檢查無局竈性神經體徵,可高度提示蛛網膜下腔出血。如CT證實腦池和蛛網膜下腔高密度出血徵象,腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液,眼底檢查玻璃體下片塊狀出血等可臨床確診。

腦蛛網膜下腔出血鑒別診斷

應與顱內動脈瘤、高血壓腦動脈硬化、動靜脈畸形、腦腫瘤、癔症等相鑒別。

腦蛛網膜下腔出血治療

1.手術和介入治療
早期進行病因治療,如手術夾閉動脈瘤和畸形血管切除等,且術中將血塊清除,可減少血管痙攣的發生及其嚴重程度。
2.高容、高壓、血液稀釋療法
通常稱為“3H”療法,是目前常用治療方法之一,此方法可增加心輸出量,從而增加腦血流量,降低腦血管痙攣的發生率。
3.藥物治療
(1)鈣離子拮抗劑  鈣離子拮抗劑是一類選擇性地抑制電位依賴性通道的有機化合物的總稱,易通過血腦屏障,選擇性地作用於腦血管,抑制血管平滑肌的收縮,還可減少細胞外鈣離子進入神經細胞內,而減少神經功能損害程度。
(2)抗氧化劑和氧自由基清除劑  既可阻斷氧自由基和脂質過氧化物的積累過程,又可以減輕痙攣缺血後形成的繼發性腦損害,在治療痙攣中效果較好。
(3)重組織纖溶酶原激活物  研究表明,腦池內註入重組組織纖溶酶原激活物行腦池內纖維蛋白溶解凝塊治療可有效清除血腫。
(4)罌粟鹼  罌粟鹼有直接擴血管作用,早期用於臨床腦血管痙攣的治療,目前罌粟鹼的主要使用方法是局部腦動脈內灌註,直接送入痙攣血管附近,治療的時間窗僅為腦血管痙攣後1~2小時。
(5)血栓素A2合成酶抑製劑  可以降低體內血栓素A2的濃度,增加腦血流量,抑制血小板聚集,從而起到防治腦血管痙攣的作用。
(6)其他  蛋白激酶C抑製劑、內皮素受體拮抗劑、血管擴張性前列腺素、有絲分裂素激活蛋白激酶抑製劑、絲氨酸蛋白酶抑製劑、Rho激酶抑製劑、多聚二磷酸腺苷核糖多聚酶抑製劑、硝普鈉等藥物均可作用於腦血管痙攣發生的不同環節,降低腦血管痙攣的發生率。
4.腦脊液引流
腦脊液引流對蛛網膜下腔出血繼發腦血管痙攣有肯定的療效,可以清除蛛網膜下腔積血、紅細胞崩解產物以及縮血管活性物質,解除對蛛網膜顆粒的封閉狀態,能有效預防血管痙攣的發生,並緩解痙攣程度。常用方法有下列幾種:腰穿放去血性腦脊液;腰穿腦脊液生理鹽水置換術;腦池或腦室腦脊液持續引流;腦脊液引流+尿激酶或纖維蛋白酶原激活劑註入。
5.基因治療
基因治療是向體細胞內導入一種新的基因物質,現在也可以應用反義核苷酸抑制某些基因的表達,有大量研究採用基因工程方法來預防和治療蛛網膜下腔出血後腦血管痙攣的發生。