銀屑病關節炎

銀屑病關節炎概述

銀屑病關節炎(PsA)是一種與銀屑病相關的炎性關節病,有銀屑病皮疹並伴有關節和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙。部分患者可有骶髂關節炎和(或)脊柱炎,病程遷延,易複發。晚期可有關節強直。約75%的患者皮疹出現在關節炎之前,同時出現者約15%,皮疹出現在關節炎後的患者約10%。該病可發生於任何年齡,高峰年齡為30~50歲,無性別差異,但脊柱受累以男性較多。

銀屑病關節炎病因

1.遺傳因素
本病常有家庭聚集傾向,一級家屬患病率高達30%,單卵雙生子患病危險性為72%。國內報告有家族史者為10%~23.8%,國外報道為10%~80%。本病是常染色體顯性遺傳,伴有不完全外顯率,但也有人認為是常染色體隱性遺傳或性聯遺傳。 
2.感染因素
(1)病毒感染 有人曾對銀屑病伴有病毒感染的病人進行抗病毒治療,銀屑病關節炎病情也隨之緩解。 
(2)鏈球菌感染 據報道,約6%的病人有咽部感染史及上呼吸道癥狀,而且其抗“O”滴定度亦增高。
(3)內分泌功能障礙 銀屑病與內分泌腺機能狀態的相關作用早已引起人們的重視。
(4)神經精神障礙 以往文獻經常報告精神因素與本病有關,如精神創傷可引起本病發作或使病情加重,並認為這是由於精神受刺激後血管運動神經張力升高所致。
(5)其他  多數患者冬季複發、加重,夏季緩解或自然消退,但久病者季節規律性消失。也有的婦女患者經期前後加重,妊娠期皮疹消退,分娩後複發。

銀屑病關節炎臨床表現

多數緩慢發病,約1/3患者可以起病較急,伴發熱等全身癥狀。起病前通常無明顯誘因,少數可以先有關節外傷史,然後局部出現銀屑病關節炎。
1.關節
除四肢外周關節病變外,部分可累及脊柱。有時也可轉成慢性關節炎及嚴重的殘廢。依據臨床特點,關節炎分為五種類型,60%類型間可相互轉化,合併存在。
(1)單關節炎或少關節炎型  占70%,以手、足遠端或近端指(趾)間關節為主,膝、踝、髖、腕關節亦可受累,分佈不對稱,因伴發遠端和近端指(趾)間關節滑膜炎腱鞘炎,受損指(趾)可呈現典型的臘腸指(趾),常伴有指(趾)甲病變。約1/3甚至1/2此型病患者可演變為多關節炎類型。
(2)對稱性多關節炎型  占15%,病變以近端指(趾)間關節為主,可累及遠端指(趾)間關節及大關節,如腕、肘、膝和踝關節等。
(3)殘毀性關節型  約占5%,是銀屑病關節炎的嚴重類型。好發於20~30歲,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指節常有望遠鏡式的“套疊”現象,關節可強直、畸形,常伴發熱和骶髂關節炎。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴重,為膿皰型或紅皮病型。
(4)遠端指間關節型  占5%~10%,病變累及遠端指間關節,為典型的銀屑病關節炎,通常與銀屑病指甲病變相關。
(5)脊柱病型  約5%為年齡大的男性,以脊柱和骶髂關節病變為主(常為單側或節段性),下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕,脊柱炎表現為韌帶骨贅形成,嚴重時可引起脊柱融合,骶髂關節模糊,關節間隙狹窄甚至融合,可影響頸椎導致寰椎和軸下不全脫位。
近來也有學者將銀屑病關節炎分為三種類型:①類似反應性關節炎伴肌腱端炎的單關節和少關節炎型;②類似類風濕關節炎的對稱性多關節炎型;③類似強直性脊柱炎的以中軸關節病變為主(脊柱炎、骶髂關節炎和髖關節炎),伴有或不伴有周圍關節病變的脊柱病型。
2.皮膚
皮膚銀屑病變好發於頭皮及四肢伸側,尤其肘、膝部位,呈散在或泛發分佈。要特別註意隱藏部位的皮損,如頭髮、會陰、臀、臍等。表現為丘疹或斑塊、圓形或不規則形。錶面有豐富的銀白色鱗屑,去除鱗屑後為發亮的薄膜,除去薄膜可見點狀出血。該特征對銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其他炎性關節病的重要區別,35%的患者皮膚病變的嚴重性和關節炎症程度有相關性。
3.指(趾)表現
約80%銀屑病關節炎患者有指(趾)甲病變,而無關節炎的銀屑病患者指甲病變僅占20%。最常見的指甲病變是頂針樣凹陷。其他表現有指甲脫離,甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色。
4.其他
(1)全身癥狀 少數有發熱、體重減輕和貧血等。
(2)系統性損害 7%~33%患者有眼部病變,如結膜炎葡萄膜炎、虹膜炎和乾燥性角膜炎等;<4%患者出現主動脈瓣關閉不全,常見於疾病晚期。另有心臟肥大和傳導阻滯等,肺部可見上肺纖維化;胃腸道可有炎性腸病,罕見澱粉樣變。
(3)肌腱端病 足跟痛是肌腱端炎的表現,特別是在跟腱和跖腱膜附著部位的肌腱端病。
本病起病隱襲,約1/3呈急性發作,起病前常無誘因。

銀屑病關節炎檢查

1.實驗室檢查
本病無特異性實驗室檢查,病情活動時血沉加快,C反應蛋白增加,IgA、IgE增高,補體水平增高等。滑液呈非特異性反應,白細胞輕度增加,以中性粒細胞為主。類風濕因子陰性,5%~16%患者出現低滴度的類風濕因子。2%~16%患者抗核抗體低滴度陽性。 約半數患者HLAB-27陽性,且與骶髂關節和脊柱受累顯著相關。
2.影像學檢查 
(1)周圍關節炎 骨質有破壞和增生表現。手和足的小關節呈骨性強直,指間關節破壞伴關節間隙增寬,末節指骨莖突的骨性增生及末節指骨吸收,近端指骨破壞變尖和遠端指骨骨性增生的兼有改變,造成“帶帽鉛筆”樣畸形。受累指間關節間隙變窄,融合,強直和畸形。長骨骨幹絨毛狀骨膜炎
(2)中軸關節炎 多表現為單側骶髂關節炎,關節間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強直,不對稱性韌帶骨贅形成,椎旁骨化,特點是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋,呈不對稱分佈。

銀屑病關節炎診斷

1.皮膚表現
皮膚銀屑病是PsA的重要診斷依據,皮損出現在關節炎後者診斷困難,細緻的病史,銀屑病家族史,兒童時代的滴狀銀屑病,檢查隱蔽部位的銀屑病(如頭皮,臍或肛周)和特征性放射學表現(尤其是手關節的“筆帽狀”骨改變)可提供重要線索,但應除外其他疾病和定期隨訪。
(1)指(趾)甲表現  頂針樣凹陷(>20個),指甲脫離、變色、增厚、粗糙、橫嵴和甲下過度角化等。指(趾)甲病變是惟一的銀屑病可能發展為PsA的臨床表現。
(2)關節表現  累及一個或多個關節,以指關節、跖趾關節等手足小關節為主,遠端指間關節最易受累,常呈不對稱、關節僵硬、腫脹、壓痛的功能障礙。
(3)脊柱表現  脊柱病變可有腰背痛和脊柱強直等癥狀。
2.診斷依據
銀屑病患者有炎性關節炎表現即可診斷銀屑病關節炎。因部分患者銀屑病變出現在關節炎後,此類患者的診斷較困難,應註意臨床和放射學檢查,如銀屑病家族史,尋找隱蔽部位的銀屑病變,註意受累關節部位,有無脊柱關節病等。但在作出診斷前應併排除其他疾病。

銀屑病關節炎鑒別診斷

1.類風濕關節炎
二者均有小關節炎,但銀屑病關節炎有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指(趾)炎、起止點炎,侵犯遠端指間關節,類風濕因子常為陰性。特殊的X表現,如筆帽樣改變,部分患者有脊柱和骶髂關節病變,而類風濕關節炎多為對稱性小關節炎,以近端指間關節和掌指關節、腕關節受累常見。可有皮下結節、類風濕因子陽性,X線以關節侵襲性改變為主。
2.強直性脊柱炎
侵犯脊柱的銀屑病關節炎,脊柱和骶髂關節病變不對稱,可為“跳躍”式病變,發病常在年齡大的男性,癥狀較輕,有銀屑病皮損和指甲改變。而強直性脊柱炎發病年齡較輕,無皮膚及指甲病變,脊柱、骶髂關節病變常為對稱性。
3.骨性關節炎
對於僅有遠端指間關節受累的銀屑病關節炎需與骨性關節炎相鑒別。骨性關節炎無銀屑病皮損和指甲病變,可有赫伯登(Heberden)結節、布夏爾(Bouchard)結節,無PsA的典型X線改變,發病年齡多為50歲以上老年人。

銀屑病關節炎併發症

本病可併發肌肉失用性消耗和特發性消耗、伸側肌腱積液、胃腸道澱粉樣變性、主動脈瓣關閉不全、肌病、舍格倫綜合徵和眼部炎症性改變。還可與其他血清陰性的多關節炎相重疊。據報道,本病可與其他血清反應陰性的多關節炎疾病構成下列重疊綜合徵:①銀屑病性關節炎-貝赫切特綜合徵;②銀屑病性關節炎-瑞特綜合徵;③銀屑病性關節炎-克羅恩病;④銀屑病性關節炎-潰瘍性結腸炎。也可引起致命的併發症,如嚴重感染、消化性潰瘍及穿孔等。

銀屑病關節炎治療

本病治療目的在於緩解疼痛,延緩關節破壞,控制皮膚損害。因人而異制定治療方案。
1.一般治療
適當休息,避免過度疲勞和關節損傷,註意關節功能鍛煉,忌煙、酒和刺激性食物。
2.藥物治療
藥物選擇除抗瘧藥尚有爭議外,其他與類風濕關節炎治療相似。
(1)非甾類抗炎藥(NSAIDs) 適用於輕、中度活動性關節炎者,具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用,但對皮損和關節破壞無效。治療劑量應個體化,只有在一種NSAIDs足量使用1~2周無效後才更改為另一種。避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用。老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物,對有潰瘍病史的患者,宜服用選擇性COX-2抑製劑,以減少胃腸道的不良反應
(2)慢作用抗風濕藥(DMARDs)  防止病情惡化及延緩關節組織的破壞。如單用一種DMARDs無效時也可聯合用藥,如甲氨蝶呤作為基本藥物,加柳氮磺吡啶。以下簡述幾種常用的DMARDs:①甲氨蝶呤  對皮損和關節炎均有效,可作為首選藥。可口服,肌註和靜註,開始每周一次,如無不良反應、癥狀加重者可逐漸增加劑量每周一次,待病情控制後逐漸減量,維持量每周一次。服藥期間應定期查血常規肝功能。②柳氮磺吡啶  對外周關節炎有效。從小劑量逐漸加量有助於減少不良反應,使用方法:每日小劑量開始,之後每周增加適宜劑量,如療效不明顯可增至最大量(需要遵醫囑),服藥期間應定期查血常規和肝功能。③青黴胺  口服適宜量,口服見效後可逐漸減至維持量。青黴胺不良反應較多,長期大劑量可出現腎損害(包括蛋白尿、血尿腎病綜合徵)和骨髓抑制等,如及時停藥多數能恢復。治療期間應定期查血,尿常規和肝腎功能。④硫唑嘌呤  對皮損也有效,按每日常用劑量起服用,見效後給予維持量。服藥期間應定期查血常規和肝功能等。⑤環孢素  美國FDA已通過將其用於重症銀屑病治療,對皮膚和關節型銀屑病有效。FDA認為一年內維持治療,更長期使用對銀屑病是禁止的。常用量起始至維持量(遵醫囑)。服藥期間應查血常規,血肌酐和血壓等。⑥來氟米特  用於中、重度病人。
(3)依曲替酯  屬芳香維甲酸類。口服適宜劑量(遵醫囑)。病情緩解後逐漸減量,療程4~8周,肝腎功能不正常及血脂過高,孕婦、哺乳期婦女禁用。由於該藥有潛在致畸性和體內長期滯留,所以患者在服藥期間和停藥後至少一年不應懷孕。用藥期間註意肝功能及血脂等。長期使用可使脊柱韌帶鈣化,因此中軸病變應避免使用。
(4)糖皮質激素  用於病情嚴重和一般藥物治療不能控制者。因不良反應多,突然停用可誘發嚴重的銀屑病類型和疾病複發,因此一般不宜選用,更不應長期使用。但也有學者認為小劑量糖皮質激素可緩解患者癥狀,可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用。
(5)植物藥製劑(雷公藤)  雷公藤多甙日分3次飯後服(劑量遵醫囑)。
(6)局部用藥  ①關節腔註射長效皮質激素類藥物  在急性單關節或少關節炎型可考慮用,但不應反覆使用,一年內不宜超過3次,同時避開皮損處,過多的關節腔穿刺除了易併發感染外,還可發生類固醇晶體性關節炎。②銀屑病皮損局部用藥  依據皮損類型、病情等不同而選用不同藥物。如外用糖皮質激素一般用於輕、中度銀屑病,使用不當或濫用尤其是大劑量情況下可導致皮膚鬆弛、變薄和萎縮。焦油類製劑易污染衣物,有異味,一般可在睡眠時服用。除引起皮膚激惹現象,很少有其他不良反應。
蒽林對輕、中度銀屑病有效,但使用不便及其不良反應限制其廣泛應用。外用維生素D3、鈣泊三醇用於中度銀屑病治療,有一定副作用,但無污染和異味,不推薦用於面部和生殖器皮膚及妊娠期婦女和兒童。水楊酸製劑通常用於糖皮質激素、蒽林或煤焦油製劑的聯合治療,以提高這些藥物的效果。
Tazarotene(Tazorac)用於治療銀屑病的外用視黃醛或維生素A衍生物,最明顯不良反應是使皮膚變為亮紅色,常使人誤認為病情惡化,一般不用於皮膚皺褶處,如腹股溝和眼睛周圍。其他有黑餾油軟膏,喜樹酊溶液等。
3.外科治療
外科手術治療,如關節成形術等用於已出現關節畸形伴功能障礙的患者。

銀屑病關節炎預後

一般病程良好,只有少數患者(<5%)有關節破壞和畸形。家族銀屑病史,20歲前發病,HLA-DR3或DR4陽性、侵襲性或多關節病變、以及廣泛皮膚病變預後較差。
本病病程漫長,可持續數十年,甚至可遷延終身,易複發。銀屑病患者預後一般較好。少數病人關節受累廣泛,皮損嚴重,致殘率高。急性病關節炎本身很少引起死亡,然而糖皮質激素和細胞毒藥物治療可引起致命的併發症,如嚴重感染、消化性潰瘍及穿孔等。

銀屑病關節炎預防

1.一級預防
(1)去除各種可能的誘發因素,如防治扁桃體炎上呼吸道感染,避免外傷和精神創傷、刺激、過度緊張等精神因素,保持良好的飲食習慣,忌食辛、辣刺激食物。
(2)加強身體鍛煉,提高機體免疫力。
(3)生活規律,保持舒暢的心情,註意衛生,預防皮膚感染。
(4)提高對銀屑病的認識,本病無傳染性,經積極治療可以緩解。
2.二級預防  
(1)早期診斷 銀屑病關節炎的特征是既有關節炎又有銀屑病,而且多數患者先有銀屑病。特別是約有80%的病人有指(趾)甲變形和損害,如甲下角質增生,甲板增厚、渾濁、失去光澤、血甲、錶面高低不平等。而這種情況在單純銀屑病患者中僅有20%。對那些只有關節炎而無銀屑病史者,應仔細檢查頭皮及肘關節等伸側皮膚好發部位,是否有不易被髮現的皮損存在,對本病早期診斷有意義。
(2)早期治療 本病為慢性反覆進行性、關節性疾病。病因不完全清楚。迄今為止,治療方法不少,但仍無滿意療法。因此應採取綜合療法,中西醫結合,發揮各自的長處,使病情得到早期有效控制。
3.三級預防
(1)註意皮膚清潔衛生,防止銀屑病複發感染。
(2)避免精神緊張,保持心情舒暢。