縱隔間葉源性腫瘤及其他腫瘤

縱隔間葉源性腫瘤及其他腫瘤概述

幾乎所有間葉源性腫瘤均可在縱隔內見到。間葉組織包括纖維、脂肪、平滑肌、骨骼肌、間皮、滑膜、血管、組織細胞以及原始間葉細胞等(骨、軟骨和淋巴造血系統),它們是一大類在胚胎學上有共同起源的組織的總稱。在胚胎時期均由中胚層演化而來,起到支持、營養、保護等作用。凡起源於上述組織的腫瘤習慣上稱為軟組織腫瘤。儘管來自一個共同源基,但它們具有不同解剖學和形態學特點,表現為形形色色的新生物。骨、軟骨和淋巴造血系統也起源於中胚層,但因其有各自特有的結構,一般不作軟組織而論。

縱隔間葉源性腫瘤及其他腫瘤病因

縱隔間葉源性腫瘤的發病原因雷同於全身軟組織腫瘤,雖然國內外的學者在遺傳學、環境學、免疫病毒學等方面作了不少的工作,但確切病因尚完全明瞭。
1.創傷
最先註意到的是體表的一些腫瘤與創傷的關係,也有少數報道發現手術、燙傷化學燒傷瘢痕組織及異物附近組織易發生軟組織腫瘤,潛伏期為2~50年。
2.化學物質
動物實驗證實皮下註射多環碳氫化合物能產生多種肉瘤,但在人體的研究上仍未證實。除銹劑或落葉劑中二氧苯定可進入人體內並積聚在脂肪和其他組織中,不能迅速代謝,有可能誘發軟組織肉瘤
3.輻射
放療病人在放射野中出現肉瘤,一般有2~25年的潛伏期,最常見的類型是惡性纖維組織細胞瘤血管肉瘤
4.良性腫瘤惡變
絕大多數軟組織肉瘤是原發的,而不是由良性腫瘤惡變而來,有多年病史的良性腫瘤轉為生長迅速,且在光鏡下找到肯定的良性病變殘留,才可考慮為惡變。
5.病毒感染
曾在實驗動物和人類軟組織肉瘤中分離出C型病毒、白血病病毒、EB病毒,並註意到HIV感染的病人常伴發卡波西肉瘤
6.免疫因素
淋巴管肉瘤的發生總是同乳腺癌根治術後慢性淋巴水腫有關,長期應用免疫抑製劑可引起軟組織肉瘤。
7.遺傳因素
已知與遺傳有關的軟組織腫瘤包括平滑肌瘤黃色瘤等。
8.基因突變
p53基因突變在散髮的軟組織腫瘤中不常見,已知p53突變Rb基因異常表達的軟組織腫瘤要比沒有突變的侵襲性更強。

縱隔間葉源性腫瘤及其他腫瘤病理

縱隔軟組織良性腫瘤組織形態大致與起源組織相似,僅是數量或結構排列上略有差別。縱隔惡性軟組織腫瘤形態與正常起源組織相差較大,並且細胞分化程度不同。分化程度高者,常能在腫瘤內找見某些與起源組織相似的形態特點,兩者有時難於鑒別,須借助免疫組化、電鏡等手段並結合臨床才能鑒別。

縱隔間葉源性腫瘤及其他腫瘤臨床表現

縱隔間葉源性腫瘤可存在多年而無癥狀,半數以上是由於偶然發現,也可以是在體格檢查時發現。最常見的主訴是胸痛咳嗽氣短吞咽困難、聲嘶、horner綜合徵、上腔靜脈壓迫症及氣管、心臟受壓等,還有一些非特異性癥狀,如發熱盜汗、全身不適、納差、體重減輕等,這些同腫瘤的位置、大小、性質以及生長方式有關,良性腫瘤較少出現癥狀,浸潤性生長常出現受累臟器的相應癥狀。臨床多見的間葉源性腫瘤有:
1.縱隔脂肪源性腫瘤
分良性及惡性兩大類,良性腫瘤占大多數。可發生於縱隔任何部位,大部分位於前縱隔、心緣旁或心膈角。
(1)縱隔脂肪瘤  是縱隔內較常見的間葉源性腫瘤之一。可發生於任何年齡,成人男性稍多。臨床上一般無明顯癥狀,如腫瘤體積大可壓迫周圍組織,可產生相應癥狀。CT對脂肪性腫瘤診斷有重要價值,在縱隔內有良好的對比度,可見胸骨後上縱隔的圓形腫物,CT值較低,可為-100HU,腫瘤邊緣清晰無外侵。診斷縱隔脂肪瘤應註意在縱隔脂肪瘤中尋找胸腺組織成分,以排除胸腺脂肪瘤的診斷。還應與脂肪過多症鑒別,因腫塊有完整包膜,手術切除不困難,一般預後良好。
(2)縱隔脂肪肉瘤  其病因不明。發生於縱隔者罕見,男性稍多於女性,多見於40~60歲,少見於青少年,絕大多數為原發性腫瘤,也有從良性脂肪瘤惡變而來的報道。目前常化分為分化良好型、黏液型、圓形細胞型及多形性和去分化型5種類型,外加5種腫瘤成分同時存在的混合型。脂肪肉瘤多位於後縱隔。病程較長,術前病程從數周到數年不等,常有明顯胸痛,腫塊巨大可產生壓迫癥狀,CT對診斷有重要意義,MRI與CT相比可多層面掃描,在觀察腫瘤擴展範圍上優於CT。局部廣泛切除,包括肉瘤的包膜,放射治療對黏液型脂肪肉瘤有效果,並且黏液越多效果越好。縱隔內脂肪肉瘤預後較表淺者差。手術時只做包膜內切除預後差。脂肪肉瘤5年生存率40%~64%,術後複發率高,有報道達24%,複發病人應爭取再次手術。
2.縱隔纖維組織源性腫瘤
纖維組織腫瘤由纖維細胞、成纖維細胞及膠原纖維所組成。根據分化和成熟程度分為良性及惡性,縱隔纖維原性腫瘤非常罕見,目前習慣將這類腫瘤分類為纖維瘤病、纖維肉瘤及惡性纖維性組織細胞瘤。
(1)縱隔纖維瘤  是一種纖維組織增生性疾病,由膠原纖維和成熟纖維細胞組成。病因不明,可能與一些炎症或腫瘤產生的活性物質有關,也可能是一種變態反應和自身免疫性疾病。生物學行為介於良性與惡性之間。病人多為中年人,臨床癥狀主要因胸腔縱隔內各臟器受到增生的纖維組織包裹和壓迫而引起,可包繞主動脈弓、氣管、支氣管、心臟等,往往因上腔靜脈受阻而被髮現,其他尚有胸痛、發熱、吞咽困難、聲嘶、血沉加快等表現。腫瘤不發生轉移,治療應採取完全切除。
(2)縱隔纖維肉瘤  病因不明,在縱隔者罕見,多位於後縱隔。腫瘤多為圓形或橢圓形,體積較大,生長迅速,局部呈浸潤擴展,少有遠處轉移,發現時一般較大,通常產生癥狀,主訴有咳嗽、胸痛、呼吸困難及吞咽困難等。一些大的腫瘤會分泌胰島素樣因子,引起低血糖。胸部X線表現纖維肉瘤和纖維瘤均無特征性,沒有好發部位,通常輪廓清楚,向縱隔一側突出,沒有鈣化,可併發胸腔積液。因腫塊外侵嚴重,界限不清,完全切除難度較大。根據病變部位設計合適的手術切口,對手術順利進行是很重要的。對此類腫瘤外科手術仍為主要治療方法,放療或化療效果不確定。病人預後差。
(3)縱隔惡性纖維組織細胞瘤  惡性纖維組織細胞瘤是老年人最常見的軟組織肉瘤,只有極少數的病變是原發於縱隔。男女發病無差別。後縱隔多見,其次為中縱隔。早期常無癥狀,不易發現,只有當腫瘤生長壓迫周圍臟器或大血管時才出現癥狀。胸部X線可提示腫塊的存在,多見於後縱隔,常表現為類圓形或不規整的腫塊,向縱隔一側突出,大小不等,密度一般較均勻,少數密度不均勻,可伴有鈣化。CT能清楚地瞭解腫塊與周圍組織特別是血管關係,對制定手術方案有幫助,病變較小時,邊緣光整,密度均勻。首選手術治療,手術原則盡可能完整切除。術前或術後的輔助治療如放療和化療效果尚未得到證實。惡性纖維組織細胞瘤惡性程度較高,局部複發率達40%~55%,最多見肺轉移。5年生存率36%。
3.孤立性纖維性腫瘤
發生於縱隔者非常罕見,近一半是惡性的,該腫瘤起源於間皮下的未分化間葉細胞,發病與石棉接觸史無關。多見於成年男性,常有胸痛、咳嗽、呼吸困難和發熱等癥狀,可有骨關節病杵狀指及低血糖的表現。可有轉移,較常見的是肝,也可見淋巴轉移。治療採用外科手術切除,術後輔以放療和化療。良性一般預後良好,很少複發。惡性病人長期生存率很低,容易複發,大多數複發病例生存時間不足5年。
4.縱隔血管源性腫瘤
血管源性腫瘤縱隔內罕見,病例統計認為發病率縱隔腫瘤的0.5%~1.5%,其10%~30%屬惡性,病因及發病機制不明,可發生於縱隔的任何部位,以前上縱隔居多。
(1)縱隔血管瘤  以海綿狀血管瘤多見,部分為毛細血管瘤,二者占良性血管瘤的90%,靜脈型也有報道。多發於內臟區或椎旁溝,偶爾可擴展到胸壁、頸部及椎管內。多見於青壯年,性別差異不大,病人無癥狀,癥狀的發生與腫瘤大小部位及對周圍組織壓迫或侵犯有關,可以有胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀。CT有助於血管瘤的診斷,可見縱隔孤立性軟組織腫塊,中等密度,大小不等,邊界清,也可模糊不清,較X線胸片容易顯示靜脈石的存在。治療方面以手術切除為首選。
(2)縱隔血管內皮細胞瘤  組織學表現介於良惡性之間,起源於血管內皮細胞。可呈浸潤性生長,並可有區域淋巴結轉移及重要臟器轉移,其中肺和肝是常見的轉移部位,屬低度惡性腫瘤,手術應廣泛切除,有一定的複發率。
(3)縱隔血管內皮肉瘤  發生於縱隔者非常罕見,病因不明,惡性程度高,疾病進展迅速,呈現浸潤性生長,可有淋巴和肺臟轉移,有時手術中發現已無法切除,病人在術後短期內複發,生存期較短。
(4)縱隔血管平滑肌瘤  主要位於四肢遠端皮下組織,罕見於縱隔。可發生於任何年齡,縱隔的任何部位,其中前縱隔多見。腫瘤巨大可有壓迫癥狀,術前診斷有賴於活檢,首選手術,預後良好。
(5)縱隔血管平滑肌肉瘤  發病部位以下腔靜脈、肺動脈常見,病變位於小血管時不易發現原發血管,診斷頗有爭議,須結合腫塊大小,發病部位,有無轉移及鏡下所見有絲分裂數量確定,首選手術治療,手術範圍包括整個腫瘤及其附近的血管和粘連組織,有報道術後複發率達75%,有人曾給予複發病人放療,但未獲成功,化療僅對少數病例有益。
(6)縱隔血管外皮細胞瘤  起源於血管外皮細胞可有良惡性之分,但病理上難區分,腫瘤可發生於身體任何部位,以下肢、腹膜後和頭頸部位最常見。無年齡及性別差異。生長緩慢,血行播散是轉移的主要途徑,以肺和骨常見,大多數病人無癥狀,後期由於腫塊巨大或浸潤出現壓迫癥狀,其中較為特殊的癥狀有低血糖表現,發生原因可能與腫瘤分泌腎素,血液內葡萄糖被大量利用和消耗有關,一旦切除腫瘤,血糖即可恢復正常。診斷有賴於病理確定。MRI和血管造影可顯示腫瘤豐富的血管網,並明確邊界。術前栓塞療法可減少腫瘤血供,易於手術切除,術後有複發可能,放療可作為輔助療法。
5.縱隔淋巴管源性腫瘤
(1)縱隔淋巴管瘤  淋巴管瘤是畸形而非真性腫瘤。屬於先天性疾病。也可能繼發於手術、外傷後。以頸部最為常見。臨床將淋巴管瘤分為頸型、頸縱隔型、縱隔型。根據異常淋巴管大小,又分為3個類型:①毛細血管型 由細小的淋巴管構成;②海綿狀型  由管腔擴張的淋巴管組成,腔內含淋巴液,間質結締組織常增多,並有散在的淋巴細胞及淋巴濾泡,常沿組織間隙生長,不易切除乾凈;③囊狀淋巴管瘤  此型最多見。
(2)縱隔淋巴管肌瘤  全部發生在女性的良性腫瘤,最初稱為淋巴管外皮細胞瘤,其局限性的病變可位於縱隔,常與胸導管及其分支有密切的關係,導致乳糜胸。瀰漫型被稱為淋巴管肌瘤病,可累及肺臟,有些病例發生在結節性硬化綜合徵背景上,提示其在發病機制上的聯繫,發病可能與女性激素有關。有觀點認為系一種錯構瘤。手術效果較好。
6.縱隔肌源性腫瘤
(1)縱隔橫紋肌瘤  此腫瘤可發生於任何部位,甚至是無骨骼肌部位,很少見原發於縱隔,國內期刊少有報道,此腫瘤手術預後良好。
(2)縱隔橫紋肌肉瘤  橫紋肌肉瘤由不同分化程度的骨骼肌細胞組成的惡性腫瘤。臨床上根據腫瘤細胞分化程度、特殊的組織結構和具體形態,將其分為胚胎型(包括葡萄族型)、梭形細胞型、腺泡型和多形型4種,其中胚胎型最多見。可發生於任何年齡,腺泡型多發生於青少年,胚胎型多發生於嬰兒,多形性大多發生於老年人。男性發病較女性多見。常無癥狀,甚至由於轉移部位首發癥狀,腫塊較大時可出現周圍臟器壓迫癥狀,因腫瘤惡性程度較高,生長迅速,發現時即有淋巴道或血道轉移,手術同時宜結合放療和化療,橫紋肌肉瘤的病理分類可以決定預後,預後最好的類型是葡萄型橫紋肌肉瘤,5年生存率是95%。
7.其他
少見的間葉源性腫瘤發生於縱隔的其他間葉性腫瘤還有間葉瘤、腦脊膜瘤滑膜肉瘤、骨外的成骨肉瘤軟骨肉瘤等以及炎症性腫塊黃色肉芽腫

縱隔間葉源性腫瘤及其他腫瘤檢查

X線胸片診斷價值有限,但可以提供病變在縱隔內的位置、大小、解剖結構有無移位和改變、腫塊的相對密度是囊性還是實體、有無鈣化,是診斷的基礎檢查方法;CT的診斷價值較高,增強掃描可分辨出腫塊與血管之間的關係;MRI有良好的軟組織分辨率和對比分辨率,對血管畸形或與血管相關疾病有優勢;穿刺活檢也可獲得術前細胞學診斷。

縱隔間葉源性腫瘤及其他腫瘤診斷

因發生於縱隔的間葉源性腫瘤來源各異,癥狀少,無特異性,術前診斷有賴於病理支持,結合臨床病史與體格檢查,選擇合適的輔助檢查手段,有利於提高術前診斷準確率。軟組織肉瘤的分期分級對其診斷、治療、預後的評價和研究是非常重要的。

縱隔間葉源性腫瘤及其他腫瘤治療

手術為首選治療方案,手術途徑及手術技術問題應按縱隔腫瘤的手術原則,爭取徹底切除。對於惡性間葉源性腫瘤有時還須結合放療或化療。
決定縱隔間葉源性腫瘤預後的因素也像發生於其他部位間葉源性腫瘤一樣,根據腫瘤的大小,腫瘤分級,手術切緣與腫瘤複發呈正相關,細胞增殖:諸如ki-67和p105屬於增殖標緻物,有人研究認為與預後相關。用流量血細胞計數判斷實質性腫瘤病人預後,測定細胞DNA量,估計細胞周期的分佈和倍性,有報道二倍體和非整倍體腫瘤的10年生存率,前者顯著大於後者。