鼻出血

鼻出血概述

鼻衄是臨床常見的癥狀之一,俗稱鼻出血。可由鼻部疾病引起,也可由全身疾病所致。鼻出血多為單側,少數情況下可出現雙側鼻出血;出血量多少不一,輕者僅為涕中帶血,重者可引起失血性休克,反覆鼻出血可導致貧血

鼻出血病因

引起鼻衄的原因很多,可因鼻腔本身疾病引起,也可因鼻腔周圍或全身性疾病誘發。
1.局部原因
(1)鼻部損傷  ①機械性創傷 如車禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻等,是引起鼻出血常見的原因。②氣壓性損傷  在高空飛行、潛水過程中,如果鼻竇內外的氣壓差突然變化過大,會使鼻腔鼻竇內黏膜血管擴張破裂出血。③放療性損傷  頭頸部放療期間及放療後,鼻黏膜發生充血水腫,或上皮脫落,也可出現鼻出血。
(2)鼻中隔偏曲  多發生在骨嵴或骨棘(矩狀突)附近或鼻中隔偏曲的凸面,該處黏膜較薄,空氣氣流的流向在此處發生改變,故黏膜變得乾燥,以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者,由於穿孔邊緣的黏膜乾燥、糜爛及乾痴脫落,可引起反覆鼻出血。
(3)鼻部炎症  ①鼻部非特異性炎症  急性鼻鼻竇炎乾燥性鼻炎萎縮性鼻炎等易引起鼻出血,出血量一般不多。②鼻部特異性感染  結核、狼瘡、梅毒、麻風和白喉等特異性感染,因有黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。
(4)鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤  其中最易發生鼻出血者為鼻中隔血管瘤鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻竇惡性腫瘤。少量鼻出血或涕中帶血是惡性腫瘤的早期主要癥狀之一。
(5)鼻腔異物  常見於兒童,多為單側鼻出血,因鼻腔異物長期存留於鼻腔內,可致鼻腔黏膜糜爛出血。動物性鼻腔異物,如水蛭等,可引起反覆大量鼻出血。
2.全身原因
(1)出血性疾病及血液病  ①血管壁結構和功能缺陷性疾病  如遺傳性出血性毛細血管擴張症、維生素C缺乏症、過敏性紫癜、藥物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等。②血小板數量或機能障礙性疾病  如原發性血小板減少性紫癜、各種原因引起的繼發性血小板減少等。③凝血因子障礙性疾病  如各型血友病、維生素K缺乏症等。④血液的自身抗凝作用過強  如抗凝劑使用不當、血循環中存在抗纖維蛋白原等抗凝物質,或纖維蛋白溶解過度或加快,如瀰漫性血管內凝血等。
(2)急性發熱性傳染病  如上感、流感、出血熱猩紅熱瘧疾麻疹傷寒等。多因高熱、血管發生中毒性損害,鼻黏膜充血、腫脹及乾燥,以致毛細血管破裂出血。一般情況下出血量較少,多發生於發熱期,且出血部位多位於鼻腔前部。
(3)心血管系統疾病  ①高血壓動脈硬化  高血壓和動脈硬化是中老年人鼻出血的重要原因,血管硬化是其病理基礎。血壓增高,特別是在便秘、用力過猛或情緒激動時,可使鼻血管破裂,造成鼻出血。另外,打噴嚏、用力咳嗽、猛力的經鼻呼吸或鼻腔按摩,也是鼻出血反覆和難以控制的因素。②靜脈壓增高  肺氣腫肺源性心臟病二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病,可致上腔靜脈高壓,這些患者的鼻腔及鼻咽靜脈常怒張淤血,當患者劇烈咳嗽或其他誘因,血管則可破裂出血,出血部位多位於後鼻孔處的鼻咽靜脈從分佈區。
(4)其他全身性疾病  妊娠、絕經前期、絕經期均可引起鼻出血,可能與毛細血管脆性增加有關。嚴重肝病患者可因肝臟合成凝血因子障礙引起鼻出血。尿毒症也可引起鼻出血。鼻出血可以是風濕熱的早期表現之一。

鼻出血臨床表現

鼻出血由於原因不同其表現各異,多數鼻出血為單側,亦可為雙側;可間歇反覆出血,亦可呈持續性出血。出血量多少不一,輕者涕中帶血、數滴或數毫升,重者可達幾十毫升甚至數百毫升以上,導致失血性休克。反覆出血可引發貧血。少數少量出血可自止或自行壓迫後停止。
出血部位多數發生於鼻中隔前下部的易出血區,有時可見噴射性或搏動性小動脈出血,少年兒童、青年人鼻出血多發生於此區。中老年人的鼻出血,常常與高血壓和動脈硬化有關,出血部位多見於鼻腔後部,位於下鼻後端附近的吳氏鼻-鼻咽靜脈叢及鼻中隔後部的動脈。此部位出血一般較為凶猛,不易止血,出血常迅速流入咽部,從口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多發生於一側鼻腔,而全身疾病引起者,可能兩側鼻腔交替或同時出血。

鼻出血診斷

1.詳細詢問病史及出血情況,確認出血源於鼻腔或相鄰組織,排除咯血嘔血
2.確定出血部位,結合前鼻鏡、鼻內鏡及/或CT、MRI檢查,判斷出現部位。
3. 血常規檢查,對於出血量較大及懷疑為血液病的患者必不可少。對應用抗凝藥物及懷疑凝血功能異常的患者,需要檢查出凝血功能。
4.估計出血量,評估患者當前循環系統狀況,有無出血性休克,必要時尚須與相關科室會診。根據每次出血情況及發作次數、患者的血壓、脈搏、一般情況及實驗室檢查來綜合判斷出血量。失血量達500ml時,可出現頭昏、口渴、乏力、面色蒼白等癥狀;失血量達500ml~1000ml時可出現出汗、血壓下降、脈速而無力;若收縮壓低於80mmHg,則提示血容量已損失約1/4。
5.排查全身性疾患。

鼻出血鑒別診斷

1.咯血
為喉、氣管、支氣管及肺部出血後,血液經口腔咯出,常見於肺結核支氣管擴張肺癌肺膿腫心臟病導致的肺淤血等。可根據患者既往病史、體徵及輔助檢查鑒別。
2.嘔血
嘔血是上消化道出血的主要表現之一,當大量嘔血時,血液可從口腔及鼻腔涌出,常常伴有消化道疾病的其他癥狀,全身查體可有陽性體徵,可予以鑒別。

鼻出血治療

鼻出血屬於急症,治療時應首先維持生命體徵,盡可能迅速止血,並對因治療。
1.一般處理
首先對緊張、恐懼的患者和家屬進行安慰,使之鎮靜,以免患者因精神因素引起血壓升高,使出血加劇,並及時測血壓、脈搏,必要時予以補液,維持生命體徵平穩。如患者已休克,則應先針對休克進行急救。詢問病史時,要詢問以下情況:哪一側鼻腔出血或哪一側鼻腔先出血,出血的速度和出血量,過去有無反覆鼻出血,此次出血有無誘因,有無其他伴隨癥狀等。
2.尋找出血點
根據具體情況,進行鼻腔局部和全身檢查。檢查鼻腔時清除鼻腔內凝血塊,應用1%麻黃素及地卡因充分收縮並麻醉鼻黏膜,盡可能找到出血部位,以便準確止血。如有條件,最好是在鼻內鏡下尋找出血點,並實施止血治療。
3.鼻腔止血方法
根據出血的輕重緩急、出血部位、出血量及病因,選擇不同的止血方法。
(1)指壓法  患者可用手指捏緊雙側鼻翼或將出血側鼻翼壓向鼻中隔10~15分鐘,也可用手指橫行按壓上唇部位,同時冷敷前額和後頸部。此方法適用於出血少量且出血在鼻腔前部的患者,患者在家中發生鼻出血可採取此方法。
(2)局部止血藥物  適用於較輕的鼻腔前段出血,此方法簡單易行,患者痛苦較小。對於出血區域,可應用棉片浸以1%麻黃素、1‰腎上腺素、3%過氧化氫溶液或凝血酶,緊塞鼻腔數分鐘至數小時,可達到止血的目的。
(3)燒灼法  常用的有化學藥物燒灼和物理燒灼(包括電燒灼、激光燒灼和微波燒灼等)。位於鼻中隔前下方的出血,在充分收縮和麻醉鼻黏膜後,出血部位明確可見,可用捲棉子蘸少許30%~50%硝酸銀或30%三氯醋酸燒灼出血點,壓在出血點處片刻直至局部形成白膜。
(4)前鼻孔填塞術  前鼻活動性出血劇烈或出血部位不明確時可應用。
凡士林油紗條前鼻孔填塞術是傳統的止血方法,多數鼻出血患者填塞後可止血,少數患者需行反覆填塞或進一步行後鼻孔填塞術。凡士林油紗條填塞時可從鼻腔頂部由上向下摺疊逐層填緊,也可由鼻底向鼻腔頂部填塞,填塞時要有一定的深度和力度,切忌將紗條全部堆在前鼻孔處。填塞完畢後,應檢查是否仍有血經後鼻孔流入口咽。視情況決定鼻腔填塞物取出時間,對於出血劇烈或有血液病的患者應適當延長填塞時間,在填塞過程中應給予患者抗生素治療,以防鼻腔鼻竇併發感染。
凡士林油紗條前鼻孔填塞術目前廣泛應用於鼻出血治療,但患者痛苦較大,易複發,目前有許多改良的方法,如:①止血套填塞術  將塗有油劑或軟膏的指套置入鼻腔,然後用紗條做套內填塞,此方法在填入及取出紗條時痛苦較小。②氣囊或水囊壓迫止血法  用橡皮膜製成各種形狀的止血氣囊,置於鼻腔出血部位,套內充氣或充水壓迫止血。③其他  可選用其他的填塞止血材料,如膨脹海綿、藻酸鈣纖維等,適用於鼻黏膜瀰漫、較小量的出血,具有止血效果好、痛苦小的優點。
(5)後鼻孔填塞術  前鼻孔填塞後出血仍不止,向後流入咽部或從對側鼻腔涌出,應選擇後鼻孔填塞術。①經典的後鼻孔填塞術  將一根細的導尿管從出血側鼻底放入口咽並拉出口腔,將後鼻栓塞球的絲線系在導尿管尖端,一手將後鼻栓塞球送入口腔,另一手逐漸拉動導尿管使後鼻栓塞球進入後鼻孔,然後進行油紗條前鼻填塞,再將絲線系在一個紗布捲上,並固定在患者的前鼻孔。後鼻孔填塞的操作較複雜,患者痛苦較大,一般需留院觀察,並給予足量抗生素預防感染,每日需檢查軟齶及前鼻孔處有無紅腫,並觀察患者的呼吸及進食情況,一般可填塞3~7天。②氣囊或水囊填塞法  用帶通氣管的氣囊(Foley管)作後鼻孔填塞,不僅可明顯減輕患者痛苦,且能大大降低併發症的發生。大多學者認為Foley管的應用使後鼻孔栓塞簡單可行,在急症處理中有明顯的優勢。患者可取任何體位,操作簡便,止血迅速,患者身體損害小,治療效果好,氣囊壓力大小可由註入液體控制,可隨意調節,對鼻黏膜刺激小,損傷輕,而且容易掌握應用。
(6)經鼻內鏡止血法  隨著耳鼻喉器械的進步,近年來鼻內鏡下探查出血部位並行電凝止血的方法取得了顯著的效果,並得到廣泛的應用,其有效率可達90%以上,優點在於對鼻腔各部,尤其是前鼻鏡不易觀察的上部、後部及鼻咽部等深在、狹窄區域明視下止血,準確可靠,相對於凡士林油紗條填塞,極大地減少了對鼻黏膜的損傷,患者痛苦小。止血後不需特殊護理,可不需住院治療,併發症少。缺點是費用較高。
(7)動脈栓塞  影像學檢查技術的快速發展對嚴重鼻出血的診治提供了幫助,通過數字剪影血管造影(DSA)技術,可對出血部位定位並對該部位的血管進行栓塞治療。其方法是經股動脈穿刺置入導管,選擇性地置於動脈主幹,行造影並觀察頸外動脈分支,在確定出血的血管分支後,自導管內註入栓塞劑即可止血。動脈栓塞可應用於:難以控制的原發性鼻出血、外傷性鼻出血、頸內動脈-海綿竇瘺、頸內動脈破裂及鼻咽纖維血管瘤出血等。該方法可直接顯示出血部位和原因,止血效果迅速、見效快,縮短了治療時間。在出血量大的危急情況下,數字剪影血管造影栓塞術是一種有效的搶救措施。但動脈栓塞治療鼻出血需要一定的設備和條件,技術要求較高,患者的花費也較大。對於過敏體質、嚴重動脈粥樣硬化、肝腎功能不全者為禁忌,因此要嚴格掌握適應證。
(8)血管結扎術  目前一般應用較少,多應用於嚴重鼻出血、經上述各種治療方法仍不能止血者。在結扎前,應先儘量正確判斷出血的來源,再決定結扎哪一根動脈。一般鼻腔上部的出血可行篩前動脈結扎術;鼻腔後下部出血者應行上頜動脈或頸外動脈結扎術。
(9)鼻中隔手術  鼻中隔黏膜劃痕術,適用於鼻中隔前下部小血管擴張引起的反覆鼻出血。在局部麻醉下,將鼻中隔黏膜劃痕以破壞擴張的小血管網,達到防止反覆鼻出血的效果。也可採用激光、射頻等方法破壞擴張的小血管網。鼻中隔偏曲引起的鼻出血,可行鼻中隔矯正術
(10)其他手術  對於鼻腔或鼻竇腫瘤引起的鼻出血,應視具體情況和腫瘤的性質或先止血,或手術切除腫瘤,或採用放療,或結扎頸部血管以止血。
4.全身治療
引起鼻出血的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻出血的治療及處理不能只是鼻腔止血,要根據病情採取必要的全身基本和特殊治療,即止血期間要積極治療原發病。
(1)尋找出血病因,進行病因治療。
(2)對鼻出血患者都應進行出血量的評估,對就診時仍在活動性出血的患者尤為重要。
(3)對於老年患者或出血較多的患者,要註意有無失血性貧血、休克及心臟損害等情況,並及時處理。出血量較大的患者,亦應同時檢測血型並備血,根據失血量多少予補液、輸血治療。有高血壓的要積極降壓治療,對老年患者血壓不可降得過快,以免血栓形成。
(4)鼻腔填塞及後鼻孔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高,故對老年患者應註意心肺腦功能,必要時給予吸氧,註意患者的營養,並予以高熱量易消化飲食。
(5)適當應用全身止血藥物,如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。
(6)對於情緒緊張的患者,可適當應用鎮靜藥物,心理治療對於減輕患者的緊張、焦慮情緒,防止再度出血,亦有很大作用。

鼻出血預防

平時應註意預防鼻出血的發生,措施包括:
1.保持房間的安靜、清潔,溫度要適宜。室內保持空氣清新,適當開窗通風換氣,溫度宜保持在18℃~20℃。因空氣過於乾燥可誘發鼻腔出血,所以空氣濕度應≥60%。
2.老人平日活動時動作要慢,勿用力擤鼻,對症止咳。
3.飲食要進一些易消化軟食,多吃水果蔬菜,忌辛辣刺激飲食,並保持大便通暢,便秘者可給予緩瀉劑。
4.老年性鼻出血患者多伴有高血壓、冠心病、支氣管炎等,應定期防治原發病,必須針對病因進行相應的治療,尤其是高血壓病患者,必須儘快將血壓控制到正常或接近正常的水平,觀察病情變化,並及時到醫院就診。
5.對於兒童鼻出血患者應糾正患兒挖鼻、揉鼻、好奇放置異物等易導致黏膜損傷的不良習慣。
參考資料:
1.黃選兆,汪吉寶,孔維佳 主編.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.北京:人民衛生出版社,2011:124-130.
2.李學佩 主編.耳鼻咽喉科學.北京:北京大學醫學出版社,2003:377-381.
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