腸道病毒所致各系統感染

腸道病毒所致各系統感染概述

腸道病毒包括脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒,以及近年來新發現的新腸道病毒68~71型。這裡主要敘述柯薩奇病毒和埃可病毒和新腸道病毒與人類疾病的關係,這些病毒在世界各地廣泛地引起散髮或流行性發病,波及全身各個系統,日益為人們所重視,在兒童時期尤為多見。臨床表現複雜多樣,雖大都屬輕症,但也可危及生命。可引起無菌性腦膜炎、類脊髓灰質炎、心肌炎、流行性胸痛、出疹性疾病、皰疹性咽峽炎呼吸道感染、嬰兒腹瀉以及流行性急性眼結膜炎等。

腸道病毒所致各系統感染流行病學

患者及帶病毒者為傳染源。病毒主要從糞便排出,持續1~18周,也可從咽部排出,時間短,約持續3周。患者腦脊液、血液、胸腔積液、皮疹皰漿、骨髓、唾液及尿中均可分離出病毒。主要通過腸道傳播,也可經呼吸道或由污染的手、食品、衣服、用具等傳播。
柯薩奇病毒和埃可病毒傳播極廣,夏秋季發生流行較多。小兒受染機會雖較成人為多,但也有主要侵犯成人的流行報道。這些病毒的傳染性很強,易在家庭及集體機構中散佈,繼發感染可高達40%~70%,但隱性感染遠較顯性感染者多,其比例可達130:1。本病終年可見,以夏秋為多。同一地區每年流行的病毒型常有改變,此為其流行特點。由於健康人尤其小兒糞便帶病毒率較高(5%~50%),因此在診斷腸道病毒感染時,除糞便病毒分離外,尚應有血清免疫學方面的證據。

腸道病毒所致各系統感染病因

埃可病毒已發現31個型(1~34型,其中10、28、34型已歸入其他病毒),只對人類有感染性,而對乳鼠不致病。猴腎或人腎細胞對埃可病毒很敏感,常用以分離病毒。自1986年以來又發現了免疫特異性與已知柯薩奇病毒及埃可病毒不同的新腸道病毒68~71型。腸道病毒各型之間一般無交叉免疫。僅少數型別之間有抗原性交叉。

腸道病毒所致各系統感染臨床表現

臨床表現複雜多變,同型病毒可引起不同的臨床癥候群,而不同型的病毒又可引起相似的臨床表現,
1.無菌性腦膜炎、腦炎癱瘓性疾病
(1)無菌性腦膜炎  柯薩奇病毒中以A7A9及B2~5所引起者為常見。埃可病毒中4、6、9、30型及腸道病毒71型常引起無菌性腦膜炎暴發流行,而埃可2、3、5型則多引起散髮病例。約有90%系由柯薩奇B和埃可病毒引起。無菌性腦膜炎暴發流行時,地區散佈廣,傳染性強,多發生在夏秋季,發病以14歲以下小兒為多,流行時成人也可發病。
腸道病毒無菌性腦膜炎的臨床表現與其他病毒引起者差異不大,小嬰兒大多無神經系統癥狀,而較大兒童則有發熱頭痛嘔吐腹痛、咽痛、畏光等癥狀,常伴發皮疹。有時可呈雙峰熱。埃可9型腦膜炎可有皮疹,大多為斑丘疹,有時有淤點。約1/3病人於起病1~2天后出現腦膜刺激徵。一般病程為5~10天,大都不發生癱瘓,有時可見暫時性肌力衰退,但體力恢復較慢,成人患者有時腦膜刺激徵可持續數周,甚至數月。
(2)癱瘓性疾病  柯薩奇A7、9、10,B1~5,埃可4、6、9、11、14、30均可引起。但腸道病毒71為主要能引起流行性癱瘓的非脊髓灰質炎病毒。一般癥狀輕,很快恢復,極少留下後遺症,但大流行中也可遇到重症引起延髓麻痹者。有報告柯薩奇A2、5、6、9及埃可6、22型引起多發性神經根炎。
(3)腦炎  從夏季腦炎病例中也曾分離出柯薩奇病毒,甚至有人認為夏季腦炎中有15%系柯薩奇病毒引起。柯薩奇A2、5、7、9及B2、3、4均可引起腦炎,埃可4、6、9、11、30型也可引起,尤以埃可9型為多見。
腸道病毒引起的腦炎臨床表現與乙腦相似,可有發熱、神志障礙、驚厥昏迷、平衡失調等,可伴腦電圖異常。
柯薩奇B組病毒可在新生兒及嬰兒中引起廣泛性腦炎,常伴心肌炎和肝炎,病情多重危,起病急,頻發驚厥,易發生呼吸衰竭,嚴重病例可致死。
2.心臟疾患
主要由柯薩奇B2、3、4型病毒引起,1/3~1/2心臟病變由其引起,A4、16型和埃可6、8、9、22、30型病毒也可引發。有人認為柯薩奇B組病毒感染流行時,33%的患者有心臟病變。大多發生於新生兒及幼嬰,偶見於年長兒童,近年來成人發病也不少,以青春期和年輕者為多,大多為散髮,男多於女。一般常先有短暫的發熱、感冒癥狀,7~10天,繼而出現心臟表現。有乏力、胸痛、脈速、氣促等。心臟臨床表現可歸納為以下各類型。
(1)急性心功能衰竭  多見於新生兒,成人也可發生。起病突然,有陣咳、面色蒼白、發紺及呼吸困難,也迅速出現心衰。心音低鈍,心率增快、肝臟急劇增大,伴肺水腫心電圖呈低電壓,心動過速,T波倒置和ST段低平等。急性心包炎可伴隨心肌炎而發生或單獨存在。急性心肌炎時血清心肌酶常增高。
(2)心律失常  臨床表現以過早搏動、心動過速或各類傳導阻滯為主。心電圖檢查有助確診。輕者恢復快,但也可持續數月不愈,甚至反覆發作達數年之久。此型最為多見。
(3)猝死  常在夜間發生,屍檢證實為心肌缺血梗死或廣泛心肌壞死,可在心肌細胞內找到腸道病毒抗原。
(4)慢性心肌病  近年來各國報告不少由柯薩奇B組病毒引起的亞急性或慢性心臟病變,涉及心臟傳導系統、心內膜、心瓣膜或心包膜,造成彈力纖維增生症、慢性心肌病、狹窄性心包炎等。胎兒期感染可導致先天性心臟病,如先天性鈣化性全心炎等。
約1/3病人,尤其新生兒和嬰兒可伴有神經系統癥狀,如嘔吐、驚厥、反應遲鈍等。腦脊液可有單核細胞增多,也可完全正常。可稱其為腦-心肌炎。
3.流行性肌痛或稱流行性胸痛
大多為柯薩奇病毒B組1~6型所引起,但A組1、4、6、9、10型及埃可病毒1、2、6、9型也可引起。常發生局部地區爆發流行。多見於年長兒童和青壯年。潛伏期為2~5天,可延長至2周,主要表現為發熱(可達39°~40℃)和陣發性肌痛,可累及全身各肌肉,而以腹部最多見,尤以膈肌最易受累。肌痛輕重不一,重者甚至可引起休克。兒童較輕,肌肉活動時肌痛加劇。胸部X線檢查無異常發現。肌痛多在4~6天(12小時~3周)後自行消失。
4.皰疹性咽峽炎
主要由柯薩奇A組病毒所引起,其中以A2、4、6、9(1~10)、16、22型為多見,B組1~5型病毒也可致病,埃可病毒引起者較少。本病遍及世界各地,呈散髮或流行,傳染性很強。潛伏期平均約4天,表現為發熱、咽痛(吞咽時痛突出)、咽部充血,咽部有散在灰白色皰疹,直徑1~2mm,四周繞以紅暈,皰疹潰破形成黃色潰瘍。
5.出疹性疾病
在腸道病毒感染過程中常出現皮疹,柯薩奇病毒A組中2、4、9、16型及B組中1、3、5型與皮疹的關係相當密切,埃可病毒4、9、16型感染髮生皮疹尤多。嬰兒及兒童常伴發皮疹,而成人較少見。潛伏期大多3~6天,起病時常有發熱和上呼吸道癥狀如輕咳、咽痛等,而後出疹。皮疹呈多形性,有斑疹、斑丘疹、風疹樣皮疹、皰疹或麻疹樣皮疹等。也有熱退時出疹,大多為埃可病毒16型引起,易誤為幼兒急疹。柯薩奇A9常引起瘀點瘀斑。除皮疹外,有時伴發全身或頸部及枕後淋巴結腫大
6.呼吸道感染
腸道病毒常引起上呼吸道感染,如柯薩奇病毒A21、24及B2~5型都曾引起輕型呼吸道感染的流行,A21大多在軍營流行,咽拭陽性率高。埃可病毒4、7、11、20、25、30等型可引起某些流感樣疾病或咽炎,柯薩奇B1、4型可以引起支氣管炎,柯薩奇A9、16和B4、5,以及埃可9、19型病毒則可引起嬰兒肺炎和毛細支氣管炎等下呼吸道感染,可呈持續性呼吸困難、發紺、缺氧等,甚至因窒息而死亡。腸道病毒68型曾被證實為肺炎及毛細支氣管炎的病原。
7.手足口病
主要由柯薩奇病毒A5、9、10、16及B2、5引起,尤以A16為多見,腸道病毒71型也可引起。有報告從皮疹處分離到致病病毒。此病傳染性強,常見全家發病,並可造成局部暴發,潛伏期2~5天。初起癥狀為低熱、流涕、厭食、口痛、嘔吐、腹瀉等。口腔黏膜出現小皰疹,常分佈於舌、頰黏膜、硬齶,也可在齒齦、扁桃體及咽部見到,不久皰疹潰破即成潰瘍。在口腔炎同時可出現皮膚斑丘疹,以手足為多,位於手背、指間,偶見於軀幹、大腿、臀部、上臂等處。斑丘疹很快轉為小皰疹,較水痘皮疹為小,而質稍硬,自幾個至數十個,2~3日內自行吸收,不留。預後一般良好,多自愈,但可複發,有時伴發無菌性腦膜炎、心肌炎等。
8.嬰兒腹瀉
埃可病毒與嬰兒腹瀉關係甚為密切,從患兒糞便中常分離到6、7、11、14、18型病毒,18型病毒曾引起產嬰室腹瀉流行。臨床癥狀與一般嬰兒腹瀉相似,大多為輕症。由於健康兒童中糞便中腸道病毒培養陽性率較高,故確診其為腹瀉致病原需有其他流行病學及血清學證據。
9.急性流行性出血性眼結膜炎
潛伏期1天左右。臨床主要表現為急性眼結膜炎。突起眼瞼紅腫、結膜充血流淚,可有濃性分泌物及結膜下出血,但極少累及鞏膜和虹膜。腮腺可腫大,全身癥狀極少,大多在1~2周內自愈。
10.新生兒柯薩奇病毒及埃可病毒感染
新生兒時期腸道病毒感染除與大嬰幼兒有相似的臨床表現以外,也有不少發生嚴重的全身感染,最多見是由柯薩奇B2~5及埃可11所引起,少數由柯薩奇A3、9及16所致。大多從母親處傳到這些病毒,但也可從醫院工作人員處獲得,胎內感染髮病早,而大多為產時感染,發病稍晚。一般從出生後3~7天開始發病,早期一般癥狀較輕,無特殊性,如不安、納減,暫發性呼吸困難,發熱可有可無,有時在前驅癥狀和嚴重癥狀之間可有1~7天的癥狀好轉間歇。全身性嚴重癥狀主要表現為急性心肌炎或廣泛性肝炎,心肌炎,常由B組柯薩奇病毒引起,常伴腦炎。新生兒可突然出現呼吸困難,心率增快常超過每分鐘200次,心臟擴大,聞到收縮期雜音及心電圖改變,最後死於心力衰竭和休克,常伴全身多臟器受損表現如腦、肝、胰、腎上腺都有病變,病死率一般在50%以下,存活者心肌功能可在短期內恢復,少數可拖延幾周。
新生兒嚴重肝炎大多由埃可11病毒引起,也有報告由埃可病毒4、6、7、9、12、14、19、21和31型引起的。初起癥狀有拒食嗜睡,黃疸加深,1~2天內病情進展並出現出血傾向,皮膚淤斑、酸中毒,出血癥狀加重,出現肝衰、腎衰,抽搐等。肝功能異常,轉氨酶上升,血小板降低,凝血酶原時間延長等,白細胞計數及分類正常。
11.免疫低下患者發生的慢性腦膜腦炎
在先天性或繼發性B淋巴細胞缺損者,大多為X-伴性丙種球蛋白缺乏病兒患腸道病毒感染可引起慢性、持續性中樞神經系統病變。大多由埃可病毒引起,也有個別報告由柯薩奇A4、11、15型或B組2、3型引起,開始可無神經系統癥狀或僅感頭痛,輕度頸僵直、嗜睡、運動乏力。後有肢体震顫,眼底水腫、抽驚、步態不穩,共濟失調。這些癥狀、體徵可輕可重,病程中有波動。腦脊液淋巴細胞增多,蛋白質較一般無菌性腦膜炎為高,可從腦脊液中反覆檢出病毒數月到數年之久,但糞便中陽性率較低,腦、肺、肝、脾、腎、心肌、骨骼肌及骨髓有時也可檢出病毒。故認為此病系病毒直接侵犯組織臟器所致。
12.其他
腸道病毒尚可侵犯腮腺、肝臟、胰腺、睾丸等器官,引起相應的臨床表現。近年來並認為腸道病毒感染與風濕病、腎炎溶血尿毒症糖尿病等也有一定關係。

腸道病毒所致各系統感染檢查

1.血液檢查
周圍血象白細胞計數大多正常,在某些腸道病毒感染時可增高,中性粒細胞也可增多。
2.病毒分離
一般都採取咽拭及糞便作病毒分離和檢定,尚可從病人的腦脊液、胸腔積液、心包積液、血液、皰漿以及活檢或屍檢取得的組織中分離到病毒。標本取得後,應立即送檢。可接種於猴腎、人胚腎、人羊膜、人二倍體或Hela細胞、KB傳代細胞中進行組織培養,觀察細胞病變。同時用多種組織培養細胞進行分離可提高陽性率。陽性標本再以特異型的免疫血清作中和試驗進行型別鑒定。疑有柯薩奇A組病毒感染者,應將標本經皮下、腹腔內或腦內途徑接種乳鼠進行病毒分離,因其組織培養陽性率不高。柯薩奇B組病毒亦可使乳鼠致病。
3.血清免疫學試驗
採取雙份血清,測定型特異抗體水平。一般可用中和試驗、補體結合試驗、酶聯免疫吸附試驗(ELISA,酶標法)、放射免疫等法進行測定,其中以中和試驗最為可靠,中和抗體消失最慢,型特異性也較強。如恢復期抗體水平比早期有≥4倍上升,則有極大的診斷意義。
4.免疫熒光快速診斷法
以熒光染色的免疫抗體來鑒定抗原可達到快速診斷的目的。但目前除在脊髓灰質炎病毒感染時應用外,在腸道病毒感染時採用不多,因需備各種型特異的免疫血清,手續繁多。最近採用許多血清型共有的VP3-ZC抗原和一種與多血清型的VP1衣殼蛋白交叉反應的單克隆抗體,改進了免疫診斷方法,但目前仍停留於研究階段。
5.核酸雜交法
由於不同血清型的腸道病毒基因組間存在同源性,特別是5′端非編碼區部分區域高度保守,故可供核酸雜交,使近年來對腸道病毒鑒定有了新的飛躍。近年採用PCR法將單一基因或短DNA序列放大,再與探針雜交,此法已應用於臨床。在腸道病毒中樞神經系統感染流行時,從腦脊液中檢測腸道病毒RNA,陽性率高,可在24小時內得結果,比病毒培養平均需6~8天快得多。臨床標本用PCR擴增後,再與非同位素標記腸道病毒探針雜交,數小時即有結果,大大有助於臨床確診。

腸道病毒所致各系統感染診斷

腸道病毒感染臨床表現複雜多樣,加以健康人群糞便帶病毒者不少,因此診斷必需十分慎重,一般要符合以下幾點才能確診。
1.從病人體液(胸腔積液、心包液、腦脊液、血液、皰漿液等)或活檢(或屍檢)組織中分離出病毒有診斷價值,但單從咽拭或糞便中分離到病毒不能確診。
2.疾病恢復期(起病後3~4周)血液中抗體效價較疾病早期有4倍或4倍以上增高,則有新近感染的可能。以中和抗體測定最為可靠。
3.臨床上出現流行性肌痛、皰疹性咽峽炎、嬰兒急性心肌炎、無菌性腦膜炎、急性流行性眼結膜炎等癥候群。從咽拭子或糞便中重覆分離到同一型病毒,且從圍同樣疾病者中也檢出相同的病毒,而病毒分離率遠高於未接觸病人的對照組,則有診斷的參考價值。

腸道病毒所致各系統感染治療

迄今尚無特效療法,主要為一般治療和對症治療。急性期應卧床休息,嘔吐腹瀉者要註意水電解質平衡,對驚厥及嚴重肌痛者,應適當給予鎮靜劑和止痛藥。出現急性心肌炎伴心力衰竭時,應及早應用快速毛地黃化療法、供氧、利尿等積極搶救。
經動物實驗發現,腎上腺皮質激素在早期可抑制干擾素的合成,從而促進病毒的繁殖,故在疾病早期一般不主張應用,但對某些嚴重病癥如急性心肌炎伴心功能衰竭、休克或嚴重心律失常者,臨床上仍採用腎上腺皮質激素,未發現不良反應。成人一般用氫化可的松或強的松。

腸道病毒所致各系統感染預後

腸道病毒感染絕大多數病情較輕,一般都可順利恢復。新生兒全身感染影響心、腦、肝等重要器官時,病情危重,預後差。急性中樞神經系統感染也很少發生癱瘓,輕癱者恢復快,極少留下後遺症。大流行中個別病毒侵犯延髓、腦橋者,也可危及生命。急性心肌炎大都恢復,也可發生猝死,個別患者病程遷延或反覆發作,可導致慢性心肌病。

腸道病毒所致各系統感染預防

重視環境衛生和個人衛生,加強體格鍛煉,均有助於防止本病的流行。對接觸患者的嬰幼兒,可註射丙種球蛋白或胎盤球蛋白以預防感染。也有廣泛服用脊髓灰質炎減毒活疫苗,使產生腸道干擾作用而控制其他腸道病毒引起的無菌性腦膜炎的流行。這是一種非特異性的預防措施,值得進一步研究。由於柯薩奇病毒、埃可病毒及其他腸道病毒型別甚多,故製備型特異的疫苗有一定困難,目前尚不能普遍應用。