切口疝

切口疝概述

切口疝是手術切口深處的筋膜層裂開或未愈合所致,可視為遲發的切口裂開或錶面愈合的深部切口裂開。由於切口錶面的皮膚和皮下脂肪層已愈合筋膜層裂開,在腹腔內壓力的作用下,內臟或組織向外疝出,其疝囊可能是已經愈合的腹膜也可能是腹膜裂開後逐漸形成。

切口疝病因

臨床常見的切口疝主要有3種類型:普通切口疝、腹腔鏡術後戳孔疝和腹部暫時關閉術形成的切口疝,後者多發生於腹腔間隙綜合徵的病例,如腸外瘺後切口裂開的病人,由於不能及時二期縫合,皮膚爬行覆蓋腸管切口自行愈合所致。根據疝環大小,腹壁切口疝一般可分3型:①巨型:直徑>10釐米;②中型:直徑5~10釐米;③小型:直徑<5釐米。

切口疝臨床表現

腹壁切口處有腫物突出是其主要癥狀。站立和用力時突出或明顯,平卧時縮小或消失。疝塊較大有較多的臟器和組織突出時,可有腹部隱痛、牽拉下墜感等不適,部分病人可伴食欲減退、噁心、焦慮等。疝內容物可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝有時可有不完全性腸梗阻的表現。少數疝環小的病人,可發生嵌頓。不完全性腸梗阻是切口疝的常見併發症。因切口疝內容物一般為腸管和(或)大網膜與疝囊及彼此的反覆摩擦極易發生粘連而致不完全性腸梗阻

切口疝檢查

疝內容可達皮下,皮下脂肪層菲薄者,可見到腸型或蠕動波。囑病人平卧,將腫物複位用手指伸入腹壁缺損部位,再令病人屏氣可清楚地捫及疝環邊緣瞭解缺損的大小和邊緣組織強度。
腹壁切口疝的診斷通常不須特殊的檢查,有時術前評估需要瞭解原發病的情況,影像檢查可看到疝內容物,特別時CT可以清楚地見到腹前壁連續性中斷,疝內容物外突。

切口疝診斷

1.病史
切口疝病人均有近期腹部手術史,常有切口感染、裂開或急診手術等情況;或病人全身狀況較差;或有術前吸煙史和慢性疾病史等。
2.臨床特點
切口出現可復性腫塊,體檢可捫及腹肌裂開所形成的疝環邊界。
3.輔助檢查
影像檢查可見疝內容物。

切口疝治療

腹壁切口疝應以手術治療為主,但對年老體弱、有使腹腔內壓力增高的慢性疾患者、癌症晚期和合併內外科急危重症者,可非手術治療包括:保護切口疝、防止疝內容物損傷;局部使用彈力腹帶或腹圍包扎,防止疝塊突出;處理咳嗽便秘等全身情況。
1.手術時機
切口疝形成後,局部組織需要再塑型,約需6個月。為預防術後複發,切口疝的修複手術以疝發生後6個月實施為宜。因第1次手術後,腹腔臟器存在炎性粘連,修複手術較早實施,容易損傷腸管。
2.手術原則
①切除切口瘢痕。②顯露疝環後沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織。③回納疝內容物後,在無張力或低張力的條件下修複各層腹壁組織。
3.修補方法
(1)直接縫合  疝環直徑≤5cm的較小或筋膜結實的切口疝可直接縫合首先解剖缺損邊緣,清除瘢痕組織,筋膜對筋膜逐層縫合;腹壁結構不清者,也可用10號絲線腹壁一層間斷縫合。對於較大的切口疝,或腹壁肌肉萎縮筋膜薄弱的切口疝,可作切口兩側筋膜的減張縫合,切忌強行拉攏縫合而致筋膜撕裂,或腹內壓力增高造成術後複發當然移植物修補是安全有效的方法。
(2)自體組織移植  修補適用於疝環>5cm的切口疝常用的自體組織有闊筋膜腹直肌前鞘股薄肌的自體真皮等。此修補創傷大,且又造成新的組織缺損,故已被合成材料修複所取代。但對於經濟尚不發達的地區基層醫院,自體組織移植修補仍不失為一種經濟有效的修補方法。
(3)合成材料修補  臨床上常用的合成材料有3種:聚酯類、聚丙烯類和膨化聚四氟乙烯(e-PTFE),目前已經有可以自行降解的生物補片,價格比較昂貴。
(4)腹腔鏡修補  腹腔鏡腹股溝疝修補術在國外已積累了大量經驗,國內也正在開展,因手術難度較大,腹腔鏡切口疝修補術病例相對較少。

切口疝預防

1.精心設計切口
為避免切口疝的發生,臨床醫生應根據治療目的,精心設計切口,儘量少用經腹直肌和腹直肌旁切口,代之以橫形切口,正中切口和旁正中切口。
2.改善愈合能力
加強病人的營養支持,糾正貧血和低蛋白血症,補充維生素C、K等,改善病人一般狀況提高愈合能力
3.積極治療合併症或併發症
糖尿病、凝血機制障礙呼吸功能障礙、肝臟功能障礙、腎臟功能障礙等影響組織愈合的合併症或併發症,應積極治療。擇期手術須待上述情況得到糾正或控制再實施手術。
4.積極處理引起腹壓增高的因素
術前要積極治療肺部感染、慢性阻塞性肺病、大量腹腔積液、便秘或排尿困難等使腹內壓力增高的疾病,預防並處理手術後出現腹脹嘔吐呃逆、咳嗽、打噴嚏等引起腹內壓力增高的因素,同時使用腹帶。
5.防止切口感染
手術前積極治療病人皮膚、鼻咽部胃腸道的感染竈。術區剃毛可能損傷皮膚或引起微小的皮膚創口,應採用剪毛或脫毛的方法代替剃毛,並盡可能縮短備皮至手術的時間。