胰腺假性囊腫

胰腺假性囊腫概述

胰腺假性囊腫多繼發於急慢性胰腺炎胰腺損傷,由血液、胰液外滲以及胰腺自身消化導致局部組織壞死崩解物等的聚積,不能吸收而形成,囊壁由炎性纖維結締組織構成,囊內無胰腺上皮層襯墊,因此稱為胰腺假性囊腫。

胰腺假性囊腫病因

急性胰腺假性囊腫是指囊腫內容急性聚積而成的囊腫,多繼發於急性胰腺炎和胰腺損傷。急性胰腺炎的病因隨不同國家與地區而異,在國內膽石誘發的急性胰腺炎占多數,酗酒引起的較少;而歐美國家酒精性急性胰腺炎占多數,膽石性僅占10%。
慢性胰腺假性囊腫是在慢性胰腺炎基礎上因胰管梗阻破裂所致。慢性胰腺炎的病因主要為膽石、酗酒與損傷,少見於高脂血症、原發性狀旁腺功能亢進的高鈣血症等。

胰腺假性囊腫臨床表現

胰腺假性囊腫的臨床表現特點主要是根據急性或慢性胰腺炎所處的階段。急性囊腫時,表現為發熱、上腹部脹痛和壓痛、腫塊、腹脹、胃腸道功能障礙等;嚴重的可出現多種併發症。
慢性胰腺假性囊腫多發生在慢性複發性胰腺炎的基礎上,當囊腫體積不很大,主要表現為慢性胰腺炎的癥狀,如上腹部及腰背部痛、脂肪消化功能障礙、糖尿病等。脾大上消化道出血是此症的特征。
胰腺假性囊腫分為3型:
1.壞死後Ⅰ型
繼發於急性胰腺炎,囊壁成熟或不成熟,囊腫與膽管很少交通,ERCP顯示胰管無異常。
2.壞死後Ⅱ型
見於慢性胰腺炎急性發作,囊壁成熟或不成熟,常與胰管相通,ERCP提示有慢性胰腺炎徵象,但無胰管梗阻。
3.瀦留性Ⅲ型
伴慢性胰腺炎,囊壁成熟與胰管交通,ERCP見胰管有明顯的狹窄。這種分類有助於對治療時機與方法的選擇。

胰腺假性囊腫檢查

1.實驗室檢查
大約有半數病人出現血清澱粉酶升高和白細胞計數增多,膽道梗阻時膽紅素可升高。若急性胰腺炎患者的血清澱粉酶持續升高3周以上,半數病人可能併發假性囊腫。
2.其他輔助檢查
(1)X線檢查  包括腹平片和胃腸鋇餐造影。①腹部平片  可見胃和結腸氣泡影移位,由於胰腺炎導致的鈣化,可偶見胰腺出現斑片鈣化竈,囊壁顯示弧形緻密線狀陰影。②胃腸鋇餐造影  因情況不同可採用鋇餐、鋇灌腸或兼用兩種方法。
(2)B超檢查  此法準確率高達95%~99%,不僅可斷定囊腫的大小位置而且可識別囊腫的性質,囊壁的厚度,囊內清晰度,其間有無房隔。因此應作為胰腺囊腫的首選檢查方法,可多次檢查動態觀察,以指導治療及確定手術時機與方法。
(3)CT檢查  本方法不僅可顯示囊腫的部位、大小,而且能測定其性質,有助於胰腺假性囊腫與胰腺膿腫胰腺囊性腫瘤的鑒別。對於囊內氣體較多或肥胖病人,特別對直徑<5cm,B超難以查出的囊腫CT可獲得較佳的影像效果。
(4)ERCP檢查  可顯示慢性胰腺炎時胰管狹窄病變,並可發現部分囊腫與胰管相通,但此項檢查有誘發感染的危險近年來多不主張應用,一般只安排於術前在充分應用抗生素的情況下,為選擇手術方式提供依據。
(5)經皮細針穿刺細胞學檢查  用於鑒別囊性液。對這種檢查方法尚存在分歧。

胰腺假性囊腫診斷

臨床上遇到曾有急慢性胰腺炎或上腹損傷,出現上腹疼痛、飽滿、包塊,伴胃腸道功能障礙的病人,體檢時能觸到上腹圓形或橢圓形腫物,邊界不清,較固定,呈囊性感有深壓痛,就應想到有胰腺囊腫的可能,經胃腸道造影、B超檢查即可作出診斷。

胰腺假性囊腫鑒別診斷

胰腺假性囊腫須與胰腺膿腫和急性胰腺蜂窩織炎鑒別。伴隨膿腫的病人常有感染表現。偶爾,假性囊腫可表現為體重下降、黃疸和觸及無痛性腫大的膽囊,常首先考慮為胰腺癌。CT掃描顯示病變為液性,提示為胰腺囊腫可做出正確診斷。增生性囊腫,還有胰腺囊腺瘤或囊腺癌,約占胰腺囊性病變的5%,術前應與胰腺假性囊腫鑒別。其確切的鑒別診斷主要依靠活檢來確定。

胰腺假性囊腫併發症

胰腺假性囊腫的併發症更多見於急性胰腺假性囊腫。
1.囊內出血
胰周與上腹部許多較粗的血管常構成囊壁的一部分如胃左動靜脈,胃右動靜脈,脾動靜脈等,血管壁被激活的胰酶和感染侵襲,可突然發生破裂出血病人可突然出現劇烈的持續性腹痛腹部包塊急劇增大,且有刺激徵,常表現內出血癥狀,很快進入休克狀態。
2.囊腫破裂
囊腫破裂後腹部包塊突然消失,囊液如進入腹腔可發生全腹持續性劇痛引起急性瀰漫性腹膜炎,應急診行囊腫外引流術。
3.囊內感染
囊腫併發感染時通常出現腹痛發熱,白細胞計數增高等徵象急性胰腺假性囊腫繼發感染與急性重症胰腺炎壞死合併感染較難區別,特別在2周以內,治療應立即引流。
4.囊腫對周圍的壓迫
巨大囊腫壓迫胃及十二指腸或結腸,可發生胃腸道梗阻,壓迫膽總管可出現阻塞性黃疸,壓迫靜脈或形成靜脈血栓,最常見的是脾靜脈,其次是門靜脈和腸系膜上靜脈,可形成胃脾區高壓,肝外型門靜脈高壓或十二指腸黏膜下靜脈曲張而發生上消化道大出血。

胰腺假性囊腫治療

1.非手術治療
臨床上對早期發現的胰腺假性囊腫應先採用內科保守方法治療。
(1)內科治療  如伴急性胰腺炎,應使胰腺處於休息狀態減少胰液的外滲控制囊腫進一步發展。方法包括嚴格禁食3周左右,胃腸減壓應用H2受體拮抗藥及生長抑素以減少胰泌素和膽縮素-促胰酶素的分泌,使胰腺分泌功能處於靜止狀態;維持水電解質平衡,進行靜脈營養支持等,早期應用能通過血胰屏障的抗生素,如喹諾酮類和氯、林可霉素(潔霉素)等抗生素,以預防和治療胰腺感染。中晚期選用廣譜抗生素如第三代頭孢菌素和氨基糖苷類。
(2)單純細針抽吸  複發率高達50%~98%,反覆穿刺不僅給病人帶來痛苦,且易導致逆行感染。
(3)經皮置管引流  ①適應證  凡急性胰腺假性囊腫,經B超CT證實為單房性,出現以下情況:囊腫快速增大有破裂可能;囊腫合併感染;囊腫巨大壓迫周圍臟器造成功能障礙者。②方法  通常在B超或CT引導下進行,一般用>8號FJ型管,每天用抗生素鹽水沖洗1~2次。③拔管指徵  囊腫塌陷;24小時引流液<10ml;囊腫造影證實導管通暢,囊腫與胰管或消化道不交通。由於長期置管可壓迫消化道易致內瘺,並可發生逆行感染導管折斷等併發症因此對於即使囊腫與胰管或消化道相通或囊內分隔多引流不暢歷時6周不愈者,應放棄置管,改行手術內引流治療。
(4)內鏡治療  可以通過內鏡行囊腫胃腸吻合術和內鏡囊腫十二指腸吻合術。對於有胃腸道壓迫癥狀,直徑>6釐米以上的特別是位置在十二指腸旁的胰頭部囊腫又不適宜手術者,選擇內鏡治療是較安全的。本法特別適用於年齡較大,不能耐受手術者。
2.手術治療
(1)手術切除  胰腺假性囊腫囊壁由炎症纖維結締組織構成,與周圍臟器緊密粘連,勉強分離易導致出血和周圍臟器損傷,施行切除指徵僅限於:①慢性胰腺炎誘發的交通性且伴胰管梗阻的慢性胰腺假性囊腫  此類囊腫外引流往往無效內引流複發率又高;②胰尾部多房性胰腺假性囊腫  內外引流均效果不佳;③對於胰頭部的囊腫  如不能排除腫瘤性囊腫或同時考慮治療慢性胰腺炎因素時,方可行胰十二指腸切除;胰尾部胰腺假性囊腫可行胰尾部切除如囊腫與脾臟粘連緊密強行分離易導致大出血,特別是30歲以上的成年人可考慮行囊腫、胰尾、脾一併切除。
(2)內引流術  凡囊壁成熟的囊腫,一般將時間定為6周,因為6周以上囊壁已經堅厚,且不易自然消退,CT掃描對判斷囊壁是否成熟有重要價值;慢性胰腺假性囊腫特別與胰管相通且伴胰管狹窄者,可考慮行此術。
(3)手術吻合  ①囊腫十二指腸吻合術  囊腫十二指腸吻合易出現出血、膽瘺胰瘺等嚴重併發症,因此選擇要慎重,操作需仔細。②囊腫胃吻合術  優點是胃強有力的蠕動,有助於囊腫排空,加速囊壁的塌陷,同時胃內容進入囊腔可抑制胰腺各種酶的活動,防止酶對囊壁的腐蝕,缺點是未經消化的胃內容進入囊腔,造成囊腔繼發感染鹼性胰酶進入胃內刺激胃竇導致胃泌素大量分泌,可誘發潰瘍病的發生。
(4)外引流術  有眾多缺點易腐蝕皮膚,會丟失大量水、電解質,蛋白質及胰液,術後處理較為困難,囊腫複發率21%~28%,方法:①造袋術  此法除了具有外引流的所有缺點外需每天換藥易逆行感染,切口愈合困難,且極易形成胰瘺,因此僅用於全身情況極差,囊壁與腹壁很貼近,且囊壁甚薄的患者。②囊腫蘑菇管或T管引流術  找到囊腫,切開且處理囊內容後,安置T管或蘑菇引流管,間斷全層關閉囊腫切口。引流管穿過大網膜,另戳孔引出體外。本法可避免對皮膚的腐蝕且毋需每天換藥,可減少逆行感染,亦不會影響切口愈合。
(5)近年來採用囊腫胃內外一期引流術和囊腫空腸Roux-en-Y內外一期引流術  取得了較滿意的療效。此法既有內引流和外引流各自的優點又可摒棄兩者的缺點。

胰腺假性囊腫預後

胰腺假性囊腫的複發率為10%,外引流術的複發相對高一些。嚴重的術後出血較少見,主要見於胃囊腫吻合術總之,假性囊腫外科手術療效快併發症少。許多病人後期出現慢性疼痛表現主要源於慢性胰腺炎。